生育医疗费用的结算中山职工生育保险医疗费用-中山人民医院.PPTVIP

操作解读主要内容 一、待遇审理 二、待遇标准 三、生育定点医疗机构的管理 四、生育医疗费用的结算 五、生育保险基金不予支付的情形 生育津贴与工资的关系 （第十六条） 参保职工已享受生育津贴的，视同用人单位已经支付相应数额的工资。参保职工领取的生育津贴高于参保职工原工资标准，已领取产假或计划生育手术休假期间工资的，应从生育津贴中将与其所领取的工资等额部分交回单位；当生育津贴低于参保职工原工资标准的，差额部分由用人单位补足。 ＆举例： 王小姐和刘小姐在同一单位工作，王小姐分娩前12个月的月平均工资为6000元，刘小姐为4000元，她们所在单位上年月平均工资是5000元，她们均顺产休了98天的产假，那么她将获得5 0 0 0元÷3 0×9 8天=16333 .33元津贴。 问，两位女士分娩期间的实际月收入是多少？ 王小姐：6000元；刘小姐：5000元。 三、生育定点医疗机构的管理 （一）管理 （第十七条） 市社保局向社会公布我市生育保险定点医疗机构名单，与其实行协议管理。 准入条件：取得《母婴保健技术服务执业许可证》、《计划生育技术服务机构执业许可证》或具有计划生育专业诊疗科目的医疗机构。 四、生育医疗费用的结算 第三十条 参保职工在生育保险定点医疗机构发生的符合本办法规定范围内的生育医疗费用，属于生育保险基金支付的部分，由市社会保险经办机构与生育保险定点医疗机构按照定额方式结算。 第三十一条 各不同等级生育保险定点医疗机构定额结算额度。 定额结算额度内的费用：指的是符合生育保险三个目录内的且在额度内的费用（属生育保险基金支付的而不是总的医疗费用）。 中山市生育保险生育医疗服务定额结算额度 四、生育医疗费用的结算 中山市职工生育保险医疗费用结算办法（中人社发〔2015〕371号） （一）结算方式：（第五条） 1、与参保人的结算： “符合规定实时结算、目录范围实报实销”：不设起付线，不封顶，支付比例100%。 2、与定点医疗机构的结算： 按定额方式结算。 （二）产前检查的变更处理：（第九条） 如在首个定点医院产前检查总费用： 小于结算额度的，不计入人次（结算额度内的费用，变更前后的均据实支付给医院和参保人）； 大于结算额度的，则计入人次（不让变更）。 （三）生育和计生的转院处理： （第九条） 同一孕次（手术）不同医院：各给一个相应级别的额度； 同一孕次（手术）同间医院：只给一个相应级别的额度。 四、生育医疗费用的结算 （四）住院分娩额度的偿付处理： （第十条） （ 约定的倍数：2倍； 约定的百分比：40%） 四、生育医疗费用的结算 （五）月结（按月预付）： （第十二条） 1、医院上报上传时间：次月15日前。 逾期不上报的，延伸至上报后的下月支付。 2、社保局拨付 时间：上报截止日起30天内 。 3、质量保证金 的预留 ：实际发生生育医疗费用的5% 。 4、预付公式： ①产前检查医疗费用﹦每孕次产前检查额度×已终止的产前检查人数-实际发生生育医疗费用×5%(确认定点但没发生费用的不计人次） ②住院分娩医疗费用﹦每人次住院分娩额度×定点医疗机构当月分娩出院人次-实际发生生育医疗费用×5% ③计生项目月总结算医疗费用 　　a某计生项目月结算医疗费用﹦每人次该计生项目额度×定点医疗机构当月施行该计生项目人次 　　b计生项目月总结算医疗费用﹦各个计生项目的月结算医疗费用之和-各项目实际发生生育医疗费用之和×5% 四、生育医疗费用的结算 （六）年度清算： （第十三条） （除分娩外，定额结算、超支不补） 1、产前检查年总结算医疗费用﹦每孕次额度×年度内定点医疗机构已结束产前检查项目的人数+变更不计入产前检查人数的前后定点医疗机构的产前检查结算额度内的统筹费用-预付费用总金额（月预付） 2、住院分娩年总结算医疗费用﹦每人次住院分娩额度×定点医疗机构年度内住院分娩出院人次+一定倍数以上和一定百分比以下病例的结算费用-预付费用总金额（月预付） 　　 住院分娩额度一定倍数以上或一定百分比以下的病例，不计入定点医疗机构住院分娩出院人次。 3、计生项目年总结算医疗费用 　　①某计生项目年结算医疗费用﹦每人次该计生项目额度×定点医疗机构年度内施行该计生项目人次 　　②计生项目年总结算医疗费用﹦各个计生项目的年度内结算医疗费用之和-各项预付费用总金额（月预付） （第十四条）参保职工及未就业配偶享受生育医疗费用待遇时，已减免的公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用。 市内操作：凭镇区卫计部门的证明及计账单等资料到有计生许可证