公疗流程培训-持卡就医跟费用报销流程资料.pptVIP

北京市医疗保险门（急）诊医疗费用申报结算明细表 定点医疗机构名称： 定点医疗机构编码： 申报区（县）： 申报时间段： 至 申报批号： 单位：元(保留两位小数) 序号 上传批号 总费用 交易 笔数 申报支付金额 个人现金支付 小计 大额互助资金（门诊）支付 公费医疗单位补充保险支付 退休人员补充医疗保险支付 残疾军人医疗补助支付 个人帐户支付 （1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） （8） （9） （10） 1 2 本页合计 本次合计 说明： 1.交易笔数：申报时段内入库成功数据 2.(4)=(5)+(6)+(7)+(8)+(9) (2)=(4)+(10) 联系电话 经手人 年 月 日 定点医疗机构收费签章： 第 页 ,共 页 北京市医疗保险事务管理中心监制 北京市医疗保险门（急）诊医疗费用结算支付明细表 医疗机构编码： 医疗机构名称： 审核区县： 单位：元（列至角、分） 序号 申报批号 申报日期 交易笔数 申报总金额 支付医疗费用 拒付(追回)金额小计 支付金额小计 门诊大额支付 公费医疗单位补充保险支付 补充保险支付 军残补助支付 个人账户支付金额 医保支付日期： 北京市医疗保险门诊费用拒付（追回）明细表 医疗机构编码： 医疗机构名称： 审核区县： 单位：元（列至角、分） 序号 申报批号 姓名 交易流水号 费用总金额 项目名称 单价 数量 拒付(追回)金额 拒付(追回)原因 医保支付日期： 北京市医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表 （住院类：住院、门特、家庭病床、急诊留观） 定点医疗机构名称 定点医疗机构编码 申报区(县) 单位:元(保留两位小数) 序号 患者姓名 医疗参保人员类别 公民身份号码 社保卡/手册编号 总费用 申报支付金额 个人现金支付 费用差 小计 统筹基金支付 大额互助资金(住院)支付 公费医疗单位补充保险支付 退休人员补充医疗保险支付 残疾军人医疗补助支付 个人帐户支付 (1) (2) (3) (4) （5） (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) （13） (14) 1 2 3 本页合计 本次合计 注:“费用差”指定额、单病种等支付方式引起的实际发生费用与个人及基金支付费用的差额。 (6)=(7)+(8)+(9)+(10)+(11)+(12) 联系电话 经手人 年 月 日 (5)=(6)+(13)+(14) 定点医疗机构收费签章： 第 页 ,共 页 北京市医疗保险事务管理中心监制 特留家 （定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院类费用清单 （家庭病床或急诊留观或门诊特殊病） 实时结算：★ 上传No： 个人(单位)： 社保卡号： No. 项目 金额 项目 金额 项目 金额 项目 金额 西药 中成药 中草药 化验 放射 B超 CT 核磁 检查费 治疗费 材料费 手术费 输氧费 输血费 正畸费 镶牙费 司法鉴定 其他 挂号费 诊疗费 人民币（大写） ￥： 其中：医疗保险范围内金额 医疗保险基金支付金额 个人自付、自费金额 其 中 统筹基金支付 其 中 个人支付自付一 大额互助资金（住院）支付 退休人员补充医疗保险支付 个人支付自付二 公费医疗单位补充保险支付 残疾军人医疗补助支付 个人支付自费金额 本次个人现金支付金额 本次个人帐户支付金额 本年度统筹基金累计支付 本年度大额互助资金[住院]累计支付 个人帐户余额 注：“个人支付自付一”不含“退休人员补充医疗保险”及“残疾军人医疗补助”支付金额 申报区(县)： 定点医疗机构收费签章： 年 月 日 北