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石家庄区医疗保险意外伤害登记表.DOCVIP

石家庄区医疗保险意外伤害登记表.DOC

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    石家庄市区医疗保险意外伤害登记表医疗机构名称编号姓名性别年龄卡号科别病区床号住院号工作单位家庭住址详细情况医师填写受伤基本情况时间年月日时分现思维能力地点致伤物诱因及经过现有症状及阳性体征初步诊断经治医师签字伤残人陪护人科主任意见年月日与伤残人关系电话定点医疗机构医保科意见盖章负责人签字年月日说明此表须由经治医师填写并在职工住院小时内向所在医疗机构的医保办公室备案医保办须在小时内核实材料并上报人寿公司陪护人是指受伤人的亲属知情人或致伤对方当事人

    石家庄市区医疗保险意外伤害登记表 医疗机构名称： 编号： 姓 名 性别 年龄 卡 号 科 别 病区 床号 住院号 工作单位 家庭住址 详细情况（医师填写） 受伤基本情况： 时间： 年 月 日 时 分 现思维能力： 地点： 致伤物： 诱因及经过：

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