中低收入老人伤病医疗补助.DOC

中低收入老人傷病醫療補助 福利別 自行負擔醫療費用累計 補助比例 列冊低收入戶老人 無 扣除不補助項目 全額補助 列冊中低收入戶老人 最近3個月內達30,000元以上 扣除不補助項目 80% 列冊中低收入老人1.5倍 最近3個月內達30,000元以上 扣除不補助項目 70% 列冊中低收入老人2.5倍 最近3個月內達50,000元以上 扣除不補助項目 50% 不補助項目 義肢 掛號費 材料費 住院看護費 病人運輸(如救護車接送等) 義眼 診斷證明書費 衛生材料費 營養指導費 指定醫生 配鏡 行政費 膳食費 疾病預防 特別護士(如呼吸照護等) 義齒 電話費 清潔費 非因疾病而施行預防之手術 指定藥品 鑲牙 雜費 節育結紮 指定病房費 洗牙 其他(與醫療無直接相關之項目支出) 齒列矯正 整容 整形 如屬全民健康保險未涵蓋之 自費「藥品費」–特殊藥品費、高價藥品費 需檢附： 藥品及材料明細清單 醫院註明該項費用確非屬「指定藥品費」、「指定材料費」、「指定病房費」 三、如無法出具證明，不予補助 自費「材料費」–特殊材料費 管灌飲食費 病房費 申請程序 出院或就醫後三個月內向戶籍所在地鄉鎮市公所提出申請 應備文件 一、申請表 二、申請人之身分證正反面影印本或新式戶口名簿影印本 三、列冊證明 四、診斷證明書(需註記入院、出院日期) 五、醫療費用收據『正本』(含費用明細) 及依全民健康保險規定應自行部份負擔費用之證明 六、郵局或金融機構存褶封面影本 ※七、申請人若死亡，由其法定繼承人出具共同委任及切結書，由受任人具領 ※八、申請人確實無力負擔醫療費用，須由醫院代墊者，應檢附切結書，委由醫院代為申請。