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配送关系变更申请书
内蒙古自治区药械集中采购服务中心:
我单位与 企业于 年 月 日签定配送协议,但由于
原因,不再履行原合同周期供货协议,现申请变更配送关系,同时将配送关系变更为 (单位名称),具体变更见下表。
药品配送变更表
通用名
剂型
规格
单位
批准文号
挂网价格
原配送商
新配送商
变更地区
申请单位名称(盖章):
负责人签字:
年 月 日
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