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腰椎骨折护理查房 徐会 2017-01-13 病情汇报 床号：16床 姓名：袁杏妹 性别：女 年龄：76岁 住院号中医诊断：腰痛病 (血瘀气滞) 西医诊断：腰2椎体压缩性骨折术后 病情回顾 患者，袁杏妹，因“胸腰背部外伤疼痛两周”于2016-10-22由门诊拟“骨折病，胸8、腰2椎体压缩性骨折”收住入院。完善术前准备于10-24在局麻下行腰2椎体骨折椎体成形术，10-27患者诉腰部疼痛较前缓解，予出院。 病情汇报 患者，袁杏妹，女，76岁，因“腰背部疼痛一月余”于2016-11-14由门诊拟“腰痛病，腰2椎体压缩性骨折术后”收住入院。刻下：患者腰背部疼痛，NRS评分6分，活动不利，神清，精神可，舌质暗红，苔薄白，脉弦，证属气滞血瘀。既往有“心脏瓣膜”手术史， T: 36.5℃ P:76次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg 。患者跌倒/坠床危险因子评分为5分，Barthel评分60分，Braden评分18分。 术前病情汇报 11-14入院后予平卧硬板床休息，拉床栏以防坠床，遵医嘱予0.9%NS10ml+特耐40mg iv以缓解疼痛，甲钴胺胶囊营养神经。患者食欲欠佳，指导其可食喜食之品。 11-15 08:00患者头晕不适，医嘱予敏使朗口服； 11-15 09:00患者腰部疼痛不适，医嘱予患者局部封闭注射以缓解疼痛； 11-15 19:00患者大便欲行难下，予开塞露80ml纳肛。 术前病情汇报 11-17医嘱予患者行中药沙袋热敷治疗，以达到活血化瘀、缓解疼痛的作用； 12-03 09:00患者腰部仍疼痛不适，医嘱予患者地佐辛5mg im 后缓解； 12-04 胸腰椎CT显示：腰2椎体骨折术后、腰2椎管狭窄 12-17患者晨如厕时不慎跌倒致左腕部疼痛，X线显示左桡骨远端骨折，予以闭合复位，小夹板外固定。 术后病情汇报 完善术前准备于2016-12-27在全麻下行腰椎后路减压术，术毕安返病房，协助其去枕平卧位，予氧气2L/分鼻导管吸入，心电监护持续监测，BP149/89mmHg P:78次/分 R:16次/分 SPO2:100%，T：36.6℃。患者神清，腰背部疼痛，NRS评分3分，观腰背部敷料包扎在位，有渗血，切口处置负压球一根，引出血性液体约5ml，尿管在位畅,引流出淡黄色尿液。继予抗感染、补液等治疗。 术后病情汇报 12-28 07:00患者切口处负压引流管24小时引出血性液体约30ml； 12-29 07:00患者切口处负压引流管24小时引出血性液体约50ml； 12-29 09:00患者化验报告显示红细胞2.51，遵医嘱予重组人促红素4000U皮下注射，并指导患者选择易消化吸收，高热量、高蛋白质的食物，如瘦肉、鸡蛋、鱼、虾、动物肝脏、红豆等益气补血之品。 12-29 15:00予患者拔除尿管； 12-31 17:30医嘱予患者拔出引流管。 术后病情汇报 2017-01-01 09:00患者腰背部切口渗液行细菌培养及药敏实验显示脑脊液漏； 完善术前准备于01-03在局麻下行脑脊液腰大池外引流术，术毕安返病房，协助其侧卧位休息，观腰背部敷料包扎在位，切口处置引流管一根，引出淡血性液体约5ml； 01-04至01-10每天均引流出200ml淡黄色液体； 01-0712:00患者腰背部酸痛不适遵医嘱予尼松30mg im后缓解; 01-11 09:00医嘱予夹管； 01-13 09:00 予以拔管。 专科检查 L3-S1棘突右侧压痛，叩击痛，腰椎活动受限 双下肢放射痛，直腿抬高试验约70° 辅助检查 腰椎X线示:腰2椎体压缩性骨折术后 胸8椎体压缩性骨折 腰椎退变 胸腰椎CT示：腰2椎体压缩性骨折术后 腰2椎管狭窄 辅助检查 中医辨病辩证 患者因“腰背部疼痛一月余”入院由于长期劳损致经脉受损，经络不通，气血运行不畅，瘀阻于内，不通则活动受限，舌质暗红，苔薄白，脉滑，经四诊和参，当属祖国医学之气滞血瘀范畴。 诊疗计划 1、骨科护理常规，一级护理，普食； 2、完善入院常规检查，指导卧床休息，活血通络，抗炎止痛治疗。必要时行手术； 3、中医拟活血化瘀，消肿止痛，中药熏药治疗； 4、与患者及家属沟通，健康宣教，注意个人卫生，树立战胜疾病信心。 术前护理问题 1、疼痛 2、焦虑 3、自理能力缺陷 疼痛--与骨折及腰椎退变有关 护理措施： 1、评估疼痛的部位，时间，性质，程度； 2、向患者及家属讲解疼痛的相关知识，让其了解疼痛问题的重要性； 3、告知患者如疼痛切勿忍耐，及时告知医务人员给予处理； 4、提供安静的舒