深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版.pdf

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版） 2017-10-11 摘自：中华普通外科杂志 2017 年 9 月第 32 卷第 9 期 作者：中华医学会外科学分会血管外科学组 深静脉血检形成（ DVT) 是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾 病，常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞（ PE) ，DVT 与 PE 统称为静脉 血栓栓塞症（ VTE) ，是同种疾病在不同阶段的表现形式。 DVT 的主要不良后果 是 PE 和血栓后综合征（ PTS) ，它可以显著影响患者的生活质量，甚至导致死 亡。因此，为了提高我国 DVT 的诊治水平， 指导和规范各级医院对 DVT 的诊治 工作，特制订本指南。 1 病因和危险因素 DVT 的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发 性因素（表 1)和继发性因素（表 2) 。DVT 多见于大手术或严重创伤后、长期卧 床、肢体制动、肿瘤患者等。 2 临床表现 根据发病时间， DVT 分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病 14 天以 内；亚急性期是指发病 15～30 天；发病 30 天以后进人慢件期；早期 DVT 包括 急性期和亚急性期。 急性下肢 DVT 主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、 软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和 /或大腿内侧、股三角区及患侧 髂窝有压痛。发病 1～2 周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌 肉静脉丛时， Homans 征和 Neuhof 征呈阳性。 Homans 征 :患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。 Neuhof 征:压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。严重的下肢 DVT, 患者 可出现股青肿，是下肢 DVT 中最严重的情况，由于髂股静脉及其属支血栓阻塞， 静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。临床 表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏 动消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克和静脉件坏疽。 静脉血栓一旦脱落， 可随血流漂移、 堵塞肺动脉主干或分支， 根据肺循环障碍的 不同程度引起相应 PE 的临床表现。 慢性期可发展为 PTS, —般是指急性下肢 DVT6 个月后，出现慢性下肢静脉功能 不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿 疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。在诊断为下 肢 DVT 的最初 2 年内，即使经过规范的抗凝治疗，仍有约 20% ～55% 的患者发 展为 PTS ，其中 5% ～10% 的患者发展为严重的 PTS ，从而严重影响患者的生活 质量。 3 诊断 患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，出现下 肢肿胀、疼痛、小腿后方和 /或大腿内侧有压痛时，提示下肢 DVT 的可能性大； 但当患者无明显血栓发生的诱因、 仅表现为下肢肿胀或症状不典型时， 易出现漏 诊、误诊。 对于下肢 DVT 的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影 像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊。 (一）辅助检查 1.血浆 D-二聚体测定： D-二聚体是纤维蛋内复合物溶解时产生的降解产物。下 肢 DVT 时，血液中 D-二聚体的浓度升高，但临床的其他一些情况如手术后、孕 妇、危重及恶性肿瘤时 ,D-二聚体也会升高，因此 ,D-二聚体检查的敏感性较高、 特异性差。 可用于急性 VTE 的筛查、特殊情况下 DVT 的诊断、疗效评估和