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是否属重点（建设）学科 合同号 广西医疗卫生适宜技术研究与开发项目 申请书 项目名称 ： 申请单位 ： 协作单位 ： 项目负责人 ： 研究周期 ： 2014年1月～　　年　月　日 联系电话 ： 广西壮族自治区卫生厅编制 2014年1月 附件1 填 表 说 明 一、填写前请先查阅当年项目招标文件及《广西医疗卫生适宜技术研究与开发项目管理办法（试行）》 二、申请者对本表所列各项，必须实事求是、逐条认真填写，表达要简明、扼要，用词严谨，字迹工整清晰。 三、外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩写词须注出全称。题目一律用中文表述。申请书为A4纸，复印时请一律用A4纸（字体要清晰），于左侧装订成册，一式5份（至少1份为原稿并在封面注明）。 四、项目名称要确切反映研究内容，最多不超过40个汉字。 五、请在封面上填写该项目是否属于重点（建设）学科。 六、本申请书可到广西卫生信息网http：///医学科教页面下载。 七、封面及标题使用三号字、正文使用四号字，字体均为仿宋。 八、本说明在正式申请书中不必保留。 项　目　简　表 项目申报单位 单位名称 单位所在地 省（市、区） 通讯地址 邮编 单位类别 □医院 □科研院所 □高等医学院校 □事业单位 □其他 单位主管部门 其他主要参加单 位 序号 单 位 名 称 项目负责人 姓 名 性别 □男 □女 出生年月 学 历 □博士 □硕士 □学士 □其他 职 称 □正高级 □副高级 □中级 □初级及其他 联系电话 E-mail 项目组人数 人 高级 人 中级 人 初级 人 其他 人 起始时间 年 月 终止时间 年 月 项目类型 □基础研究 □临床研究 □技术推广 □其他 所属一级学科 □临床医学 □公共卫生与预防医学 □生物医学工程 □其他 所属二级学科 □内科学 □儿科学 □影像医学与核医学　□临床检验诊断学 □护理学 □外科学 □妇产科学 □肿瘤学 □康复医学与理疗学 □麻醉学 □流行病与卫生统计学 □劳动卫生与环境卫生学 □少儿卫生与妇幼保健学 □其他 创新类型 □原始创新 □集成创新 □引进消化吸收再创新　□其他 主要研究内容(200字以内) 预期成果 □论文论著 □研究报告 □专利 □临床路径 □技术指南/标准 □技术平台 □数据库 □生物样本库 □其他 预期知识产权 获得国外发明专利 项，国内发明专利 项，其他 项。 预期技术标准制定 □国际标准 □国家标准 □行业标准 经费预算 总经费 万元，其中申请拨款 万元。 项目申请书提纲 一、项目负责人、主要研究与开发人员情况及分工 （一）项目负责人 序号 姓 名 性别 年龄 职务/职称 所在单位 现从事专业 项目分工 签名 （二）主要研究与开发人员 二、项目内容摘要（800字以内） 三、立项依据（项目针对的重点支持方向；项目面向的我区卫生行业发展重大需求及对解决需求问题的预期贡献；项目研究的科学价值及应用价值等。1000字以内） 四、相关领域国内外研究现状和发展趋势（国际最新研究进展和发展趋势，国内研究现状和水平，相关研究领域取得突破的可能性等。1500字以内） 五、项目目标（项目总目标与分目标及其关系阐述） 六、项目的主要研究内容、拟解决的关键问题、研究方法、技术路线、创新性及可行性分析（3000字以内） 七、预期研究结果与考核指标 （一）约束性研究结果与考核指标（在项目结束时确定可取得的、可考量的研究成果） （二）预期性研究结果（项目实施产生的、在项目结束时预期可取得的研究成果） 八、项目的主要技术特点和创新，可能取得专利（尤其是发明专利和取得国外专利）及知识产权分析 九、项目实施年限及年度计划安排 十、经费概算 序号 科 目 名 称 自筹经费（万元） 申请自治区卫生厅经费（万元） 1 一、经费支出 2 1、科研业务费 3 （1）计算、测试、分析费 4 （2）国内调研和学术会议费 5 （3）业务资料、报告、论文印刷费 6 （4）临时用工劳务费 7 2、实验材料费 8 （1）原材料、试剂、药品购置费 9 （2）试验用动植物购置、养殖和种植费 10 （3）标本、样品采集加工费 11 3、仪器设备费 12 4、燃料动力费 13 5、协作费 14 6、管理费 15 二、合计 十一、项目预期成果的经济、社会、环境效益