病理组织检查申请单.docVIP

晋城妇幼保健院长治分院 病理组织检查申请单 病理号 门诊号 住院号 姓名 性别 年龄 职业 籍贯 送检单位： 科别 病房 床号 末次病理检查号 曾做细胞学检查号 病历摘要及临床所见：（如为妇科患者，请注明月经史、末次月经、妊产次数及主要症状） 辅助检查结果： 手术所见： 临床诊断： 标本类型： 标本离体时间： 年 月 日 时 分 检查材料： 标本固定时间： 年 月 日 时 分 固定液： 送检医师： 接收标本时间： 年 月 日 时 分 注意：1、请详细填写送检单各项内容，自己务必清晰。 2、标本瓶上必须注明病人姓名及住院号。 3、新鲜标本须从速固定于10%福尔马林液内，瓶口宜大，利于取出。 4、眼球最好用Zenker氏固定液加5%~10%福尔马林固定。 5、传然性标本，必须注明处置，并请标明。 检材附记 组织块： 块，脱钙： 块，补切： 块 ） 消 ） 消 用完 最好、良好 一般、不好 大体标本：留（ 取材者 取材者 记录者 切片张数： 其他： 病理检查 病理诊断 复核医师： 年 月 日