上消化道出血2018.pptVIP

非静脉曲张性上消化道出血病情评估与处理 孟云霞 一、临床表现注意点 1、老年患者以突发头晕和心悸入院 2、出血量小于400ml，可无临床表现；出血量大于1000ml即出现休克等周围循环衰竭表现。 3、肠源性氮质血症：血红蛋白肠道吸收分 肾前性氮质血症：周围循环衰竭 肾性氮质血症：持久的休克致急性肾衰。 一、临床表现注意点 4、血象：血红蛋白降低3-4小时开始出现，24-72 小时达最大限度，白细胞2-5小时可升高达10-20*109/L，止血后2-3天恢复正常，体温：38.5以下 5、急性出血：常正细胞正色素性贫血，慢性失血常为小细胞低色素性贫血 二、出血停止的判断 症状好转、 脉搏血压恢复正常并稳定、 尿量足，大于30ml/h 黑便不能作为准确判断出血停止的指标 大量出血者，可考虑留置并冲洗胃管，对判断是否有活动性出血有帮助，并利于胃镜检查前胃内血凝块的清除，应作为常规措施。 三、活动性出血的判断 1、持续反复的呕血与黑便，胃管抽出血性液体，肠鸣音活跃。 2、周围循环衰竭经快速液体复苏后未明显改善，或虽暂时好转又恶化。 3、RBC、HB持续下降，网织红细胞持续升高。 4、血BUN在充足补液及排尿量足够的情况下持续或再次升高。 5、胃管抽出物中有较多新鲜血。 四、不明原因消化道出血（OGIB）  检查时机 胃镜可在一次出血后4-6h做，强调早期，争取出血24h内进行，有循环衰竭征象者，迅速输血补充，HB在7g以上。 结肠镜应在显性出血停止近期、出血间歇期、或出血少量时进行 胶囊内镜或小肠镜最好在出血停止2周内或少量出血时进行 血管造影在活动性大出血时进行 多次胃镜和结肠镜检查未果者多为小肠出血，可酌情选择小肠造影、胶囊内镜或小肠镜等检查 五、诊断注意事项 1、排除消化道以外的出血： 口鼻咽部 呼吸道 药物和食物 2、判断上或下消化道出血：粗略 3、不明原因消化道出血： 活动性出血----选择性腹腔动脉造影或放射 性核素 慢性隐性出血或少量出血----胶囊内镜或小 肠镜 出血不止、病情危急者----手术及术中内镜 检查 1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009. 48(10): 891-4. 表3 急性上消化道出血患者的Blatchford评分 项目 检测结果 评分 收缩压(mmHg) 100~109 90~99 90 1 2 3 血尿素氮 (mmol/L) 6.5~7.9 8.0~9.9 10.0~24.9 25.0 2 3 4 6 血红蛋白 (g/L) 男性 女性 120~129 100~119 100 100~119 100 1 3 6 1 6 其他表现 脉搏100次/min 黑便 晕厥 肝脏疾病 心力衰竭 1 1 2 2 2 内镜前Blatchford评分(GBS) 可用于预测患者是否需要行内镜治疗 2018年4月亚太工作组共识 建议使用GBS来预测NVUGIB患者的临床结果。得分为0 - 1的患者很少需要任何临床干预，因此可以安全出院，随后可以选择内窥镜检查。相比之下，高分(比如10 - 12分)与频繁的介入需求相关，比如输血和治疗性内窥镜检查。证据等级被评为高。 将GBS 1–3的阈值设定为不需要住院的患者的指标 Forrest 分级 内镜图片 定义 内镜下表现 与再出血关系% I 活动性出血 存在活动性出血 Ia 喷射样出血 出血非常剧烈，呈喷射样 55% Ib 活动性渗血 出血呈渗血状 II 近期出血病灶 近期明显发生过出血的溃疡 IIa 血管显露 存在没有出血的可见血管 43% IIb 附着血凝块 附着于溃疡基底部的血凝块 22% IIc 黑色基底 存在平坦的色素沉着 10% III 基底洁净 具有清洁基底的溃疡 5% 1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009. 48(10): 891-4. 2.Forrest JA et al. Lancet. 1974; 2: 394-7. 3.Gralnek IM et al. NEJM. 2008; 359(9): 928-37. 内镜下Forrest 分级有利于判断预后及指导临床治疗1，2，3 六、治 疗 （一）监测：推荐对活动性出血或重度患者插入胃管，意识障碍和排尿困难