消防验收设施测试项目申请单.doc

消防/ xf PAGE 8 消防/ xf 消防验收设施测试项目申请单 申检日期： 年 月 日 工程名称 Xxxx建设工程 工程地址 佛山市禅城区xxxx 建设单位 （公章） xxxxxx 联系人及 电话 张三 xxxxxxxx 施工单位 （公章） xxxxxx 联系人及 电话 张三 xxxxxxx 测试性质 单体名称 结构类型 耐火等级 层数 建筑高度 建筑面积 火灾危险性 品名 生产单位 安装数量 检 测 内 容 备注 消防设施竣工自测报告 工程名称： xxxxx建设工程 建设单位： xxxxxxx 申报日期： 2013.x.x 广东省公安消防总队制 注意事项 1、本表用于建设单位组织的消防设施竣工自测工作。 2、填写附表时请写实消防设备的名称、数量、型号规格和厂家，附表将作为消防主管部门现场验收测试的依据之一。 3、应认真填写本报告及附表，并在报告部分加盖参加自验单位公章，建设单位在本报告封面加盖单位公章。 PAGE 消防/ xf 消防设施竣工自测报告 工程概况 工程名称 Xxxxxx建设工程 工程地址 佛山市禅城区xx 建筑面积 使用性质 建筑高度 层数 建设单位 xxxxxx 联系人、电话 张三 xxxxxxxx 施工单位 xxxxxx 联系人、电话 张三 xxxxxxxx 自测结论 序号 系统（单项）名称 结论 1 消防供配电 2 火灾自动报警、联动控制系统及消防电梯 3 消火栓系统、消防炮 4 自动喷水灭火系统 5 气体灭火系统 6 泡沫灭火系统 7 防排烟系统 8 防火门、防火卷帘门 9 应急照明和疏散指示 建设单位意见： 公章： 代表人： 年 月 日 设计单位意见： 公章： 代表人： 年 月 日 施工单位意见： 公章： 代表人： 年 月 日 监理单位意见： 公章： 代表人： 年 月 日 附表：消防设备安装登记表 一、消防供配电 供电（负荷）等级 市电数量 自备发电机数量 发电机功率 二、火灾自动报警、联动控制系统及消防电梯 设备名称 数量 型号规格 厂家 备注 报警回路 集中报警控制器 区域报警控制器 火灾显示盘 点型感烟火灾探测器 点型感烟火灾探测器 红外光束探测器 感温电缆 火焰探测器 气体探测器 手动报警按钮 电话塞孔 消防电话 消防广播 声光报警器 警铃 消防电梯 三、消火栓系统、消防炮 设备名称 数量 型号规格 厂家 备注 消防水池 消防水箱 消火栓泵 稳压泵 气压罐 消火栓按钮 室内消火栓 室外消火栓 消防水炮 水泵结合器 四、自动喷水灭火系统 设备名称 数量 型号规格 厂家 备注 消防水池 消防水箱 喷淋泵 稳压泵 气压罐 湿式报警阀组 雨淋阀组 干式报警阀组 预作用阀组 水流指示器 喷洒头 水雾喷头 末端试水装置 水泵结合器 五、气体灭火系统 设备名称 数量 型号规格 厂家 备注 储瓶间 气体控制盘 气体储气瓶（柜） 驱动装置 保护区（有管网） 保护区（无管网） 放气指示灯 选择阀 单向阀 集流管 六、泡沫灭火系统 设备名称 数量 型号规格 厂家 备注 消防水池 消防水箱 消防泵 泡沫泵 气压罐 报警阀组 储液罐 泡沫比例混合器 泡沫产生器 泡沫喷头 泡沫消火栓 泡沫液 七、防排烟系统 设备名称 数量 型号规格 厂家 备注 排烟风机 正压送风机 补风机 排烟防火阀 防火阀 排烟口（阀） 送风口（阀） 防烟分区数量 八、防火门、防火卷帘门 设备名称 数量 型号规格 厂家 备注 防火门（1.5h） 防火门（1.0h） 防火门（0.5h） 防火卷帘门 九、应急照明灯和疏散指示灯 设备名称 数量 型号规格 厂家 备注 应急照明灯 疏散指示灯