补助金等交付申请样式(50.5KBytes)-吉野川市.DOCVIP

様式第1号(第3条関係) 平成　　年　　月　　日 　吉野川市長　　　　様 氏名又は代表者名　　　　　　　　　　　　印 補助金等交付申請書 　補助金等の交付を受けたいので、吉野川市補助金交付規則第3条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。 1　補助事業等の名称　　　平成　　年度買い物支援等対策事業 2　交付申請額　　　　　　金　　　　　　　　　円 3　関係書類 　　?事業計画書 　　?収支予算書 　　?その他市長が必要と認める書類 様式第3号(第3条関係) 収支予算書 収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円) 項目 前年度決算額 (A) 本年度予算額 (B) 差引増減額 (B－A) 備考 (積算の根拠等) 増 減 市補助金 　 　 　 　 　 他の補助金(国?県)等 　 　 　 　 　 その他 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合計 　 　 　 　 　 支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円) 項目 前年度決算額 (A) 本年度予算額 (B) 差引増減額 (B－A) 備考 (積算の根拠等) 増 減 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合計 　 　 　 　 　 様式第1号(第5条関係) 買い物支援等対策事業計画書 補助事業者 住　所 氏　名 事業目的 事業開始年月日 　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日 販売物 １　日常生活用品全般（食料品を含む。） ２　日常生活用品全般（食料品を除く。） ３　食料品のみ【品名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】 ４　その他【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】 販売日 １　定　期：毎　週（　　　　　　　）曜日 　　　　　：毎月第（　　　　　　　）曜日 ２　不定期：【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】 ※移動販売等の実施計画がわかるよう詳しく記入すること。 移動販売実施地域 ※移動販売等を行う地域の自治会名等を記入すること。 ※曜日ごとに実施地域が異なる等の場合は、詳しく記入すること。 使用車両 車両番号 車　　種 様式第2号(第5条関係) 平成　　年　　月　　日 　吉野川市長　様 補助事業者 住　所 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印 誓　　　約　　　書 　吉野川市買い物支援等対策事業補助金交付要綱に定める期間は、事業を継続することを誓約します。 様式第3号(第5条関係) 平成　　年　　月　　日 　吉野川市長　様 補助事業者 住　所 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印 承　　　諾　　　書 　吉野川市買い物支援等対策事業補助金申請に必要なため、私が市税を滞納していないことの調査を承諾します。