妇科肿瘤癌保留生育功能治疗-医学.ppt

NCCN指南（2015.V1） 上皮性卵巢癌应行完整的手术分期，因为30%患者会分期上升。 生殖细胞肿瘤，推荐行完整的分期手术；但对于儿童、青春期患者不建议分期手术。 对于性索间质肿瘤推荐行完整的分期手术，但可不行淋巴结切除术。 交界肿瘤尽管行分期手术有可能分期升级，但切除大网膜及淋巴结不改善预后，因此，有生育要求的可不行分期手术，单纯附件切除。 * 卵巢上皮性癌 患者年龄 <35 岁，渴望生育； 手术病理分期为 Ia 期； 高分化； 对侧卵巢外观正常，活检后病理检查阴性； 腹腔细胞学检查阴性； “高危区域”(包括子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹膜后淋巴结)探查及多点活检均阴性； 有随诊条件； 完成生育后视情况再行子宫及对侧附件切除术。 指南 * 卵巢恶性生殖细胞肿瘤 多数卵巢恶性生殖细胞肿瘤为单侧； 复发也很少在对侧卵巢和子宫，切除对侧卵巢和子宫并不改善患者预后； 化疗敏感。 因此，保留生育功能可作为卵巢恶性生殖细胞肿瘤治疗的一个基本原则，不受期别的限制。 指南 * 手术范围 患侧附件切除术，保留对侧正常的卵巢和未受侵犯的子宫； 尽可能将转移病灶切除干净； 术后辅以化疗，化疗期间进行卵巢保护。 对早期的卵巢无性细胞瘤和 I 级未成熟畸胎瘤，同时还应行大网膜切除和腹膜后淋巴结切除的全面分期手术，如手术病理分期为 Ia1 期，术后可不予化疗。 指南 * 卵巢交界性肿瘤(Borderline ovarian tumors，BOT) 大约10-15%的上皮性卵巢肿瘤为交界性肿瘤 高发年龄为45-49岁，三分之一年龄<40岁，这部分人中有相当多的人仍希望保留生育能力。 大部分交界肿瘤行为类似于良性肿瘤，而其中10-15%的BOT倾向于恶性行为，更易转移和复发。 大约80%左右的患者在I期发现。 预后很好，但复发率为10-20%。 * BOT的淋巴结转移 卵巢交界性肿瘤存在淋巴结转移发生率为1～16%，受累淋巴结多属盆腔、主动脉旁淋巴结。 受累淋巴结病变类似非浸润性种植者淋巴结受累一般不影响预后。 浸润性种植者有较高的复发率，偶有转化为明显癌者且影响预后。 文献报道即使淋巴结转移也对复发和OS影响不大，因此，许多人主张不行淋巴结清扫。 * BOT保留生育原则 早期单侧卵巢交界性肿瘤：对于年龄 <40 岁的年轻患者，行患侧附件切除术，保留生育功能。不主张进行分期手术，因为会造成盆腔粘连，导致术后不育。 早期双侧卵巢交界性肿瘤：只要有正常卵巢组织存在，也可行肿瘤剔除术，保留生育功能。 晚期卵巢交界性肿瘤：只要对侧卵巢和子宫未受累．无外生型乳头结构及浸润性种植，也可考虑进行保留生育功能治疗。 指南 * BOT的再分期的必要性 有报道70 例BOT再分期患者中，I期的65例患者8例分期升高（12.3% ），大部分为浆液性。 对于再分期和没有再分期的患者，OS没有不同。 因此主张对于I期患者，尤其粘液性不行再分期手术。 * 妇科恶性肿瘤保留生育功能相关的生殖内分泌治疗 * 胚胎冷冻 最成熟、成功率最高的保留生育功能方法。 方法： 在化疗或手术前刺激卵巢并取卵 体外受精或卵母细胞胞质内单精子注射 体外培养受精卵及胚胎，并冷冻保存 化疗结束后进行胚胎移植。 在激素敏感型肿瘤患者可应用芳香化酶抑制剂(如来曲唑)或他莫昔芬作为卵巢刺激的药物。具有既刺激卵巢、又抑制雌激素水平的作用。 * 卵母细胞冷冻 适用于未婚 (包括青春期前) 不想使用捐赠精子的患者。 未成熟卵母细胞冷冻保存：可不刺激卵巢，可于月经周期的任何时间取不成熟卵母细胞。或者在卵巢组织切薄片冻存时寻找不成熟卵母细胞，体外培养成熟后冷冻保存。 成熟卵母细胞冷冻保存：需要刺激卵巢，目前卵巢刺激时间根据卵泡情况可以随时开始，不再依赖于月经周期。 * 卵母细胞冷冻保存 1 项荟萃分析显示，使用此方法可获得 21％的活产率。 研究显示，使用卵母细胞冷冻技术获得的新生儿发生先天异常的概率与自然妊娠或使用新鲜卵母细胞妊娠者相似。 * 有家族遗传性肿瘤 采用卵母细胞或胚胎冷冻保存可能获益更大，因为通过胚胎活检可检测相应基因突变，移植前基因诊断也可提供重要的线索和依据。 * BRCA 基因突变携带者 其卵巢的储备功能较低，对排卵诱导反应差，更容易发生化疗导致的不育。 * 卵巢组织冰冻保存和移植 这个技术不依赖于卵巢刺激和性成熟，是儿童患者唯一的选择。 移植卵巢组织是否会重新引入肿瘤细胞仍是该技术存在的最大顾虑和最为担心的问题。 目前该技术仍处于临床试验阶段。 迄今为止，已报道了超过 19 个活产儿。 * 化疗期间卵巢保护—GnRHa * GnRH-a卵巢抑制 关于 GnRH-a 保护卵巢功能是否有效仍存在较多争议。 卵巢功能取决于卵母细胞，而卵巢中绝大部分处于始基卵泡阶段，受