耳鼻喉病历书写具体要求.docVIP

病历书写重点要求 根据《2014病历书写基本规范详解（医政医管局编）》的要求，现将住院病案首页书写要求及病历书写重点下发各科室，请各科室结合各自特点，组织人员认真学习。要求人人理解并掌握，医务部将对其进行专项考核。（可将此次学习内容纳入到科室每月业务学习中。） 目录 TOC \o 1-3 \h \z \u 一、住院病案首页书写要求及格式 2 二、耳鼻喉科病历书写的重点要求 11 一、住院病案首页书写要求及格式 一、病历首页书写要求 1.病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准确、完整、规范。 2.由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。 3.病案首页可分为三个部分，第一部分是患者的基本情况，由住院处依据患者提供的信息录入；第二部分是医疗情况部分，由经治执业医师填写；第三部分为住院费用等，由财务部门填写，已实现计算机管理能提供住院费用清单的，住院费用可以不填。 4.疾病诊断的填写： （1）疾病诊断的构成应包括病因+部位+病理+临床表现几个方面，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。一般的疾病诊断都含有部位+临床表现两个核心成分，如腹膜炎，脊柱前凸；有些诊断还包括了病因+部位+临床表现三个部分，如结核性胸膜炎。一般的诊断不必含有病理诊断。对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，有时单一的临床表现也可作为诊断名称，例如：腹痛，发热。医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似心肌梗死这样的诊断，因为急性、慢性、透壁性、心内膜下和具体的部位都直接影响编码的结果，从而影响资料利用时的价值。 （2）疾病诊断的填写顺序基本原则： ① 主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。 ② 严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 ③ 本科疾病在前，他科疾病在后。 ④ 对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。 （3）主要诊断选择规则 ① 主要诊断选择总则：选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。 ② 对于复杂诊断的主要诊断的选择：如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。 例1：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 主要诊断选择：高血压动脉硬化性心脏病 例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 主要诊断选择：急性下壁心肌梗死 例3：老年性慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘 肺心病 主要诊断选择：老年性慢性支气管炎急性感染 例4：老年性慢性支气管炎 支气管哮喘 肺心病 主要诊断选择：肺心病 例5：39周妊娠分娩G1P1L1 脐带绕颈 主要诊断选择：脐带绕颈 ③ 对已治和未治疗的疾病，选择已治疾病为主要诊断。 例：急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 主要诊断选择：急性胃肠炎 ④ 患者由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，症状、体征或异常检查结果可以作为主要诊断。例发热、血红蛋白尿。 5.手术操作名称包括对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、非手术性诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称。完整的手术操作名称包括手术部位（手术范围）、手术方式、手术入路、特殊器械和方法、手术目的、疾病性质六个部分。某一手术操作名称书写并非全部包括以上六个部分，但手术部位（手术范围）、手术方式是最基本的、最核心的部分，手术入路、特殊器械和方法、手术目的、疾病性质都将对手术操作编码产生影响。 按分类标准编码要求，规范化手术操作编码原则是：部位+术式+入路+目的+特殊器械手法+疾病性质（通常省略） 6.病案首页的填写方法及具体要求按照《住院病案首页填写说明》（卫医发〔2001〕 286号）执行。 二、住院病案首页填写说明(卫医发〔2001〕 286号） 1.凡栏目中有□者，需要在□内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写-。如联系人没有电话，在电话处填写-。 2.医疗付款方式分为：①社会基本医疗保险；②公费医疗；③大病统筹；④商业保险；⑤自费医疗；⑥其他。应在□内填写相应阿拉伯数字。 3.职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休等。不可把农民及小商贩者填为无职业者。 4.身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况而无法采集者外，住院患者入院时由住院处负责，如实填写身份证号。急诊抢救入院的患者由主管的住院医师负责填写。 5.工作单位及地址：指就诊时患者的工作单位及地址。若无工作单位，填写-。 6.户口地址：按户口所在地填写。 7.转科