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将个体行为与组织系联系 割裂开来，忽略了 “最好的人也会犯错”“相同的错误多次发生” 仅仅指责当事人， 形成“责备文化”氛围 如何看待不良事件 如何看待不良事件 医疗安全反思 “错误的原因主要在于系统的问题 而非人的非正常行为。” “人们犯错误在所难免，意料之中， 即使是在最理想的组织里。” 美国医学研究所1999年11月发表 著名的报告：“错误人人皆有—— 构建一个更安全的保健系统” 孰能无错 创建更加安全的医疗卫生保健系统 报告原则 自愿性 信息共享性 非处罚性 保密性 WWW. (我是医生) WWW. (我是医生) WWW. (我是医生) WWW. (我是医生) 感谢你的观看 感谢你的观看 感谢你的观看 感谢你的观看 感谢你的观看 感谢你的观看 感谢你的观看 感谢你的观看 感谢你的观看 感谢你的观看 感谢你的观看 感谢你的观看 感谢你的观看 感谢你的观看 感谢你的观看 感谢你的观看 感谢你的观看 感谢你的观看 医疗不良事件 医务处 袁伟伟 医疗不良事件 定义1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。 2、潜在不良事件（potential adverse event）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。 患者安全问题不容乐观 哈佛医疗实践研究指出【1】，4%的患者在医院受到医院不良事件的伤害，70%医疗不良事件导致患者短期伤残。美国每年有9.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为此付出的开销每年高达290亿、60亿【2】 。 【1】张鸿明.参与WHO世界患者安全联盟工作，迎接新挑战【J】.中国循 证医学杂志，2005，5（12）：887-889 【2】孟 普.医疗不良事件已成世界性问题【J】.医院管理论坛，2007，24（11）：28-30 医疗差错、事故发生率 1999年美国相关调查表明 其他人员（其中30%-50%事故中，有2%由护士引起） * 重大伤害事件仅为冰山一角 潜在10-30件中、轻度伤害 以及300-600件隐患事件 核心条款 评审标准 评审要点 3．9．1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。 3．9．1．1 有主动报告医疗安全（不 良）事件的制度与工作流 程。（★） 【Ｃ】 1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 4．每百张床位年报告≥10 件。 5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4．每百张床位年报告≥15 件。 5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2．每百张床位年报告≥20 件。 3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 报告范围 1.可能（或已）引起患者人身损害或者死亡的事件。 2.可能（或已）引起患者额外经济损失的事件。 3.可能（或已）引发医疗纠纷的事件。 4.可能（或已）给医院带来经济损失的事件。 5.可能（或已）给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。 6.可能（或已）给医院带来信誉等各种无形损失的事件。 7.其他可能（或已）导致不良后果的安全隐患。 现有的报告渠道 药品不良反应 可疑医疗器械不良反应 医疗安全类指标 重大伤害事件仅为冰山一角 潜在10-30件中、轻度伤害 以及300-600件隐患事件 如何看待不良事件 传统观点：管理者持“个人