不明原因肺炎病例调查表.docVIP

附件3 不明原因肺炎病例调查表 一、病例一般情况 1.姓名： 若为儿童，请填写家长姓名 2.性别：□男 □女 3.民族： 4.出生日期： □□□□年□□月□□日（阳历） （如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月） 5.职业： □幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆 □餐饮业 □商业服务 □工人 □民工 □农民 □牧民 □渔(船)民 □干部职员 □离退人员 □家务 □待业 □医疗机构工作人员 □其他 6.现住址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号 7.学习或工作单位： 8.联系电话： (1)手机 (2)家庭电话 (3)其它联系人电话 二、病例的发病、就诊与报告经过 1.发病日期：□□□□年□□月□□日 2.前往医疗机构就诊前，是否自行服药： □是 □否 □不知道 2.1若自行服药，则服药种类： 3.请填写以下就诊情况： 就诊次数 就诊单位 就诊日期 治疗 天数 诊断结果 入住院 时间 门诊/住院病历号 第1次 第2次 第3次 4．病例的报告单位(具体到科室)： 4.1联系方式:(1)电话: (2)传真: (3)E-mail: 4.2网络直报时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分 三、病例的临床表现和实验室检查 1.首发症状(描述)： 2.流感样表现: □发热：体温(范围) ℃ 持续时间: □寒战 □咳嗽 □咳痰 □咽痛 □头痛 □鼻塞 □流涕 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □乏力 □胸闷 □气促 □呼吸困难 □腹泻 □结膜炎 3.其它临床表现(描述)： 4.血常规： 第1次:□月□日，WBC: ×109/L；N ％；L ％ 检测单位: 第2次:□月□日，WBC: ×109/L；N ％；L ％ 检测单位: 第3次:□月□日，WBC: ×109/L；N ％；L ％ 检测单位: 5.Ｘ线检查（检查时间、结果、单位）： 第1次:□月□日， 检测单位: 第2次:□月□日， 检测单位: 第3次:□月□日， 检测单位: 6.CT检查（检查时间、结果、单位） 第1次:□月□日， 检测单位: 第2次:□月□日， 检测单位: 第3次:□月□日， 检测单位: 7.病原学和血清学检查: 标本类型 采集时间 检测方法 检测结果 检测时间 检测单位 四、流行病学史 1. 病人发病前14天是否有外出旅行史（指去过调查对象发病时居住地所在乡（镇）以外的其他地点）？ □是 □否（如否，请跳转至第2题） 地点1： 国家 省 市 县（区） 乡（镇） 村 地点2： 国家 省 市 县（区） 乡（镇） 村 地点3： 国家 省 市 县（区） 乡（镇） 村 所去地点是否为以下区域？ （1）动物禽流感疫情发生的疫区？ □是 □否 （2）SARS疫区？ □是 □否 （3）鼠疫疫区？ □是 □否 （4）其他传染病疫区 □是