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PAGE PAGE １ 编号：____________ 建设项目环境影响登记表 （试 行） 项 目 名 称： 建设单位（盖章）： 编制日期： 年 月 日 国家环境保护总局制 项目名称 建设单位 法人代表 联系人 通讯地址 联系电话 传 真 邮政编码 建设地点 建设性质 新建√改扩建□技改□ 行业类别及代码 占地面积(平方米) 使用面积（平方米） 总投资（万元） 环保投资（万元） 投资比例 预期投产日期 预计年工作日 项目内容及规模 二、原辅材料（包括名称、用量）及主要设施规格、数量（包括锅炉、发电机等） 三、水及能源消耗量 名　　称 消 耗 量 名 称 消 耗 量 水（吨/年） 燃油（吨/年） 重油　　　　轻油 电（千瓦/年） 燃气（标立方米/年） 燃煤（吨/年） 其 它 四、废水（工业废水□、生活废水√）排水量及排放方向 五、周围环境简况（可附图说明） 六、生产工艺流程简述（如有废水、废气、废渣、噪声产生，须明确标出产生环节，并用文字说明） 七、拟采取的防治污染措施（包括建设期、营运期）: 八、项目所在地居民的意见： 村委（公章） 年 月 日 九、项目驻地环保部门意见： 建环土（公章） 年 月 日 十、审批意见： 经办人（签字）： (公章) 年 月 日 备注：除审批意见，此表由建设单位填写。