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胸腔积液护理查房 呼吸二区： 陈春兰 主要内容 概述 护理评估 护理诊断 护理措施 护理评价 健康教育 概述 胸膜的脏层和壁层之间存有一个潜在性腔隙，称之胸膜腔。正常情况下，胸膜腔两层胸膜间的宽度约为10～20μm，内含浆液，约为每公斤体重0.1～0.2ml，通常无色、透明，起润滑胸膜作用，它的渗出和再吸收处于平衡状态。任何因素造成其渗出增加和(或)再吸收减少，即出现胸膜腔内液体积聚，形成胸腔积液。 护理评估 病史回顾 患者：伍永光，男，64岁 主诉：进行性气促伴咳嗽咳痰1月 现病史：患者于1月前无明显诱因开始气促，伴胸闷，间有右侧胸痛不适，伴咳嗽，咳少量白痰，无血丝痰，未加诊治。气促进行性加重，近两天来出现下肢浮肿，遂于来诊。患者起病以来，无畏寒、发热。精神、睡眠及胃纳一般，大小便尚正常。近期体重下降明显。（既往有“房性早搏”病史） 体格检查 T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP146/96mmHG 气管左偏，右肺触诊语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱，右肺未闻及明显干湿罗音。腹凹陷、软，无压痛、反跳痛，双下肢水肿 辅助检查：胸片示，1考虑右侧胸腔大量积液，纵膈向左侧移位，右肺实变待排除，建议治疗后复查或进一步检查。2左肺感染.3 主动脉硬化 诊断： 1,肺部感染 2,胸腔积液查因 患者取骑坐位，抱椅背、曲颈，行胸腔穿刺术（B超定位处为穿刺点），停留右侧胸腔细管接负压瓶，术程顺利，安返病房，伤口予无菌纱块覆盖，妥善固定。 临床表现 呼吸困难 程度与积液量成正比 胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射 伴随症状 ：发热、干咳—结核性胸膜炎 - 消瘦—胸部恶性肿瘤 心功能不全—充血性心衰现 少量积液：胸膜摩擦音无明显体征 中、大量积液： 视—患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满 触—语颤减弱或消失，气管纵膈偏向健侧 扣—积液区叩诊为浊音或实音 听—积液区呼吸音减弱或消失 主要护理问题 1. 气体交换功能受损 与炎症使呼吸膜增厚有关 2.清理呼吸道无效 与炎症使分泌物增多粘稠、咳嗽无力有关 3.营养失调：低于机体需要量 与胸腔积液引起的不适致食欲下降、摄入量不足有关 4. 胸痛 与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关 5. 焦虑 与疾病时间长、病情反复有关 6. 舒适度改变 与胸腔闭式引流术有关。 护理措施 1改善呼吸功能 a,保持室内空气空气新鲜，温湿度适宜 b,保持患者安静，避免激烈吵闹，以减少氧的消耗。 c,体位：半卧位，利于呼吸,平卧时垫高肩颈部。经常变换体位，以减轻肺淤血，防止肺不张。 d,给氧：根据缺氧程度选择不同的给氧方式。 e,饮食：给予易消化富有营养的食物，防止呛咳；少量多餐，避免过饱影响呼吸。 f,按医嘱准确实用抗生素，以消除肺部炎症。 2保持呼吸道通畅 a评估病人清理呼吸道的能力，痰液黏稠不易咳出情况 b向病人及家属说明咳嗽、咳痰的意义，鼓励病人主动咳嗽、咳痰，防止坠积性肺炎发生 c指导并协助病人进行有效的咳嗽咳痰，嘱病人多饮水， 每2小时协助病人翻身拍背、咳痰 D按医嘱予抗感染及止咳、化痰等治疗。（雾化吸入，以稀释痰液，促进痰液排出，必要时增加雾化次数） 3营养失调的护理 a鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制作食品 B注意多食富含粗纤维,高热量,高蛋白饮食。 C避免饮咖啡（会降低食欲）、碳酸盐饮料（会有饱腹感） D指导病人进餐前获得休息机会， 以便充分的精力进餐 e遵医嘱给予静脉营养 3胸痛 1指导病人患侧卧位，必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度，减轻疼痛 2疼痛剧烈时按医嘱予止痛剂 4胸腔闭式引流的护理 1保持管道的密闭性 a 定时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落 b 更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。 2保持胸腔闭式引流管的通畅 a 病人半坐卧位或患侧卧位 b定时挤压腹膜腔引流管，防止引流管堵塞、扭曲、受压 C鼓励病人做咳嗽、呼吸运动及更换体位，以利于胸腔内体液、气体排出，促进肺扩张 3严格无菌操作，防止逆行感染 a 引流装置应保持无菌 b保持胸腔引流伤口处敷料干结，一旦污染潮湿及时更换。 C引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100cm,以防瓶内体液逆行进入胸膜腔。 d按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作 4观察和记录 a 观察引体液的量，性质，颜色，并准确记录 5拔管 拔管指征48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于