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临床药理学 第一章 绪论 临床药理学 第二章 临床药代动力学 临床药理学 第三章 治疗药物监测与 给药方案 第八章 妊娠期合理用药 概 述 妊娠及哺乳妇女本身的用药问题： 妇女在妊娠期间药动学有明显变化，且随妊娠时间的延长愈加明显。 妊娠及哺乳妇女因疾病需用药物防治时，除应该考虑妇女本身用药的问题外，还应考虑: 孕妇用药可能影响胎儿 临产用药可能影响新生儿 乳母用药可能影响乳婴 ——研究妊娠及哺乳妇女的临床用药是研究优生的一个重要方面。 药 动 学 母体的药动学 胎盘的药动学 胎儿的药动学 母体的药动学 吸收：口服药物吸收减少，吸收峰值后推且偏低——胃酸分泌减少，胃排空时间延长，胃肠道平滑肌张力减退，蠕动减慢减弱。呕吐。 分布：药物分布容积增加——妊娠期血容量约增加35-50%，血浆增加多于红细胞增加，血液稀释，体液总量平均增加8000ml. 游离型药物比例增加——血浆白蛋白减少，且很多蛋白结合部位被内分泌激素占据。如地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥等 胎盘的药动学 胎盘：母体血与胎儿血隔开的屏障 结构： 羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜 （主要转运功能部分：物质交换、生物转化、分泌某些激素，胎盘循环的部位） 胎盘的药物转运 药物经胎盘转运的方式 扩散作用、膜孔滤过、易化扩散、主动转运、胞饮作用 影响药物通过胎盘的因素 ①药物本身的理化性质：脂溶性；离子化的程度；分子大小；药物与蛋白的结合力和结合率 ②胎盘的结构、功能状态和血流量 胎盘对药物的生物转化: 治疗母体疾病:泼尼松(通过胎盘失活) 治疗胎儿:地赛米松(通过胎盘不失活) 胎儿的药动学 分布 肝内药物分布较其它器官多（60-80%血流进入肝脏）、血脑屏障较差（药物易进入中枢神经系统）、血浆蛋白含量较低（进入组织的游离型药物增多）、脂肪少（影响脂溶性药物分布） 生物转化 肝脏的生物转化功能低，葡萄糖醛酸转移酶缺乏，对某些药物解毒能力差，如水杨酸盐易中毒 药物对胎儿的不良反应 胚胎期 妊娠头3个月，生长发育最活跃的时期 药物的致畸作用 胎儿期 妊娠14周—出生后，除神经系统、生殖系统、牙齿外，各组织器官已经形成 药物引起胎儿不良反应 妊娠期用药分类 A类：已证实此类药物对胎儿无不良影响 B类：动物及人体均未证实对胎儿有危害 C类：对动物及人体无充分研究，或对动物胎儿有不良影响。但对人体尚无报道 D类：可能对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的必要性超过其危害 E类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物 药物致畸的必备条件 （1）所产生的畸形是少见的、奇特的 （2）母体用药时间与胎儿器官畸形的时间相吻合 （3）胎儿畸形与母体所患某些疾病之间的关系可能性极小 （4）文献有同样资料报道 （5）动物实验证实药物与胎儿畸形有关 表 4-2 可能有致畸作用的药物 应用致畸性药物后应否终止妊娠？ 具有致畸性药物应用后，是否出现畸形与孕妇暴露于该药时间长短、剂量大小、胎龄等均有关。与致畸的机率也有相关。 例丙戊酸钠可致胎儿发生脊柱裂、小头畸形发生率增高，但暴露于丙戊酸钠的孕妇仍有约95％的机会获得正常婴儿，对这些孕妇可借助超声波检查、取羊水或血生化测定，及时决定可否继续妊娠。 药物对人类的致畸作用，既不可能通过药物的分类预测，也不能可靠地通过其药理学和毒理学预测。 由于种系特异性，通过动物实验来预测药物对人的致畸性的能力有限。在医药公司为药物获准上市而进行的人体临床试验中，通常不包括致畸性研究，妊娠妇女通常属于剔除对象，尤其是那些在动物实验中怀疑有致畸作用的药物。 多数已知致畸物质的致畸率非常低，所引起的综合征有时很难诊断。美国波士顿大学流行病学专家Mitchell最近发表文章，呼吁FDA组织和协调有关药物致畸的临床研究，提供有效数据，为临床医师用药决策提供帮助。 对胎儿和新生儿有不良影响的常用药物 ①中枢神经系统药物：苯巴比妥、苯妥英钠、安定、吗啡、氯丙嗪 ②内分泌系统药物：甲状腺素、抗甲状腺药、甲磺丁脲、氯磺丙脲 ③抗菌药：青霉素类、磺胺类、氨基糖苷类、四环素类、氯霉素 ④ 解热镇痛药：阿司匹林、吲哚美辛 ⑤维生素类：大剂量维生素A、D、E ⑥其它：普萘洛尔、氢氯噻嗪、缩宫素 孕妇用药对胎儿的不良影响 对各系统功能的影响：如中枢神经抑制药苯巴比妥 撤药综合征:酒精、巴比妥类、苯二氮卓类 新生儿黄疸：药物可置换与白蛋白结合的胆红素，使其血中游离型增加 通过母体用药来防治新生儿疾病：苯巴比妥激活生物转化酶，预防新生儿高胆红素血症 孕妇用药原则-1