课件：进一步规范病历书写及病案整理.ppt

二十、病案首页 27、实际住院：填写患者住院的实际天数，入院与出院日只算一天，如2001年06月12日入院，2001年06月15日出院，计住院天数为3天。 28、出院方式：指患者以何种方式出院。代码为：1-常规，2-自动，3-转院。 二十、病案首页 29、治疗类别：指对该患者采用何种类别医学方法治疗。以国家中医药管理局医政司制定的中医医院评审标准填写。 ☆ “1-中（即中医治疗）”标准：对主病、主证运用中医治疗，若同时应用一些支持疗法（如补液、输血、输氧等），仍计为中医治疗。 ☆ “2-西（即西医治疗）”标准：对主病、主证运用西医治疗。 ☆ “3-中西（即中西医结合治疗）”标准：对主病、主证运用中医治疗的同时，对主病、主证亦运用西医治疗。 二十、病案首页 30、自制中药制剂：指对该患者使用本院自制的或与有关单位协作，经药品监督管理部门批准，仅限于院内使用的中药制剂。 二十、病案首页 31、门（急）诊诊断：指患者在门诊或急诊确定的诊断，以住院证上的内容为依据，分别填写中医、西医诊断，仅填主要诊断。 32、门诊医师：指门诊或急诊接诊该患者的医师姓名，以住院证上的医师签名为依据。 二十、病案首页 33、入院诊断：指患者在住院后上级医师首次查房确定的诊断，仅填主要诊断，中医诊断应包括病、证诊断。 34、入院后确诊日期：指出院主要诊断的确定日期。（以出院第一诊断确诊的具体日期） 二十、病案首页 35、出院诊断：指患者在住院期间由经治医师确定的最后诊断，包括中医病、证诊断和西医疾病诊断。 ☆中医诊断：经治医师对该患者住院期间确诊的中医诊断病名和证候名称。 （1）主病：指住院期间确诊的主要中医病名。 （2）主证：指主病的主要证候。 ☆西医诊断： 1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。 2、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。 二十、病案首页 36、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发［2001］2号）执行。 二十、病案首页 37、并发症名称：指疾病、手术或麻醉所引起的疾病名称。 二十、病案首页 38、出院情况/治愈、好转、未愈、死亡、其它： ☆治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，毕Ⅱ式胃切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。 ☆好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 ☆未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 ☆死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。 ☆其它：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。 二十、病案首页 39、代码：中医诊断，按照中华人民共和国国家标准《中医病证分类与代码》（GB/T15657－1995）填写；西医诊断、医院感染名称、并发证，按照《国际疾病分类》第十版（ICD－10）填写。（由病案室填写。首页计算机管理，代码已录入计算机的，可不再填写） 二十、病案首页 40、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 ☆病理号：指对患者的病理检查编号。 二十、病案首页 41、损伤和中毒的外部因素：指损伤（死亡）或中毒的外部直接原因。例如：意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、被他人用匕首刺伤、被车门夹伤、误服（或自杀）安眠药或滴滴畏等等。不能笼统填写车祸、外伤、中毒、自杀等。 42、过敏物：指该患者对某药品或某物质过敏，填写具体的过敏物名称。过敏物名称用红笔填写。 二十、病案首页 43、HBsAg：乙型肝炎表面抗原；HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体；HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。代码为：1-未做，2-阴性，3-阳性。 二十、病案首页 44、诊断符合情况： （1）符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在相当明显的相符或相符之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。 （2）不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。 （3）不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。 （4）临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下： ①出院诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性或恶性肿瘤，均视为符合。 ②出院主要诊断为炎症，无论病理诊