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PAGE PAGE 1 编号： 公务员工伤认定申请表 申请单位： 公务员姓名： 公务员个人社会保险编号： 填表日期： 年 月 日 姓 名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 联系电话 家庭地址 邮政编码 单位职务 联系电话 单位地址 邮政编码 职 位 参加工作 时间 事故时间、地点及主要原因 诊断时间 受伤害部位 职业病名称 接触职业病 危害岗位 接触职业病 危害时间 受伤害经过简述（可附页） 申请事项： 申请人签字：