受伤一次性调解协议书.pdfVIP

一次性调解协议书 甲方： XXX ，身份证号码 51XXXXXXXXXXX 乙方： XXX ，身份证号码 XXXXXXXXXXXXXXXXX 见证人： XXXX ，身份证号码 533XXXXXXXXXXX 乙方于 XX 年 X 月 XX 日在 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 发生意外受伤。经乙方提议，甲、乙双方依据有关法律、法规，本着 平等协商、互谅互让的原则，达成如下协议，共同遵守执行： 一、甲方一次性补偿乙方各项费用共计人民币 XXXX 元 （大写 XXXX 元整 ）【此赔偿款项的性质为：医疗费、伤残赔偿金、精神抚 慰金、误工费、护理费、交通费、后续治疗费、伙食补助费、营养费 等因此次事故造成乙方受伤所涉及的所有费用。 】 二、付款方式： 在本协议签订之日 内上述款项由甲方以 转账 的方式汇至乙方一致指定的账户，账户名： 开户行： 账号： 。乙方向甲方出具收条。 该款项由乙方自行协商或依据法定程序进行支配， 甲方无权也无义务 予以干涉。 四、在甲方支付乙方上述赔偿金后乙方不得再就此次事件向甲 方就此事主张权利， 也不得再就此次事件提起仲裁及诉讼， 否则甲方 有权收回已支付的全部款项。 五、乙方承诺：本协议约定赔偿款系意外受伤事件一次性包干 解决费用，得到赔偿款后放弃对甲方追诉的权利。 如乙方超范围治疗， 1 由乙方自行承担超出部分的治疗费用。 六、本协议没有特别约定的，在签订后不得变更或解除，也不 得反悔。 乙方违反本协议约定或在本协议签订后又反悔的， 除退还已 经收取的全部款项外， 还应自领取本协议约定赔偿款之日起， 按每日 千分之五向甲方支付违约金，本协议自动解除。 七、乙方自愿对本协议中所提出的各项请求的真实、合法、有 效性负责，如有问题，愿意承担一切相关的法律责任。 各方当事人请认真阅读本协议，如对本协议上述条款无异议请 签字盖章： 甲方（签字）： 乙方（签字）： 见证方（签字）： 签订日期： 2