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临床医师合理用血评价考核（临床科室用） 评价科室： 评价时间： 年 月 医师 姓名 评价内容 输血适应症符合率评价 用血申请分级管理制度执行情况评价 输血知情告知制度执行情况评价 输血治疗病程记录评价 输血不良反应报告及处置情况评价 业绩考核结论 用血权限认定 优 □ 良 中 □ 差 保留 取消 优 □ 良 中 □ 差 保留 取消 优 □ 良 中 □ 差 保留 取消 优 □ 良 中 □ 差 保留 取消 优 □ 良 中 □ 差 保留 取消 优 □ 良 中 □ 差 保留 取消 优 □ 良 中 □ 差 保留 取消 优 □ 良 中 □ 差 保留 取消 优 □ 良 中 □ 差 保留 取消 优 □ 良 中 □ 差 保留 取消 科室总结： 科主任签字： 日期： 年 月 日 备注：此表每月填写一次，上交医务科一份，科室留底一份。