可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输申请表.docVIP

PAGE PAGE 4 可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输申请表 申请单位：山西省疾病预防控制中心 单位地址：山西省太原市双塔西街小南关8号 联 系 人: 张凡非 电 话: 传真: 0351－7553163 电子邮箱: zhangfanf@ 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1、按申请表的格式，如实地逐项填写。 2、申请表填写内容应完整、清楚、不得涂改。 3、填写此表前，请认真阅读有关法规及管理规定。未按要求申报的，将不予受理。 4、病原微生物分类及名称、运输包装分类见卫生部制定的《人间传染的病原微生物名录》。 5、申请表可从卫生部网站 () 下载。 菌（毒）种或样本 名称 （中英文） 分类/UN编号 规格及数量 来源 样品状态 每包装容量 包装数量 疑似禽流感的环境水标本 Environment water specimen of suspected avian Influenza A类/ UN2814 冰冻 4 mL环境水 1 采自环境 运输目的 上送中国CDC进行标本复核、鉴定 主容器 带垫圈的外螺口塑料管 辅助容器 塑料罐 填充物 棉花及塑料泡膜 外包装 内装泡沫盒的专用铝制生物安全样本运输箱 制冷剂名称与数量 冰排 拆检注意事项 辅助容器在全排式生物安全柜内打开 运输起止地点 起点 太原 终点 北京 运输次数 多次 运输日期 2011年 接收单位 名称 中国疾病预防控制中心病毒病所 地址 北京市迎新街100号 负责人 李德新 联系电话 010输方式 航空运输 运输工作负责人 冯军军 职务或职称 主管 技师 联系电话申请运输单位审查意见： 法人代表： 公 章 年 月 日 省、自治区、直辖市卫生行政部门审核意见： 公 章 年 月 日 卫生部审批意见： 公 章 年 月 日 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □ 1、法人资格证明材料（复印件） □ 2、接收单位同意接收的证明文件（原件） □ 3、接收单位出具的卫生部颁发《从事高致病性病原微生物实验活动实验室资格证书》（复印件） □ 4、接收单位出具的有关政府主管部门核发的从事人间传染的高致病性病原微生物或者疑似高致病性病原微生物实验活动、菌（毒）种保藏、生物制品生产等的批准文件（复印件） □ 5、容器或包装材料的批准文号、产品合格证书 □ 6、其它有关资料 其它需要说明的问题