课件：医院评审新标准中医务科处管理要点 苏体隆.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 提示: 危急值报告制度和流程 影像科、检验科、超声科、心电图室、病理科等危急值报告的范围 危急值报告登记本 危急值处置情况要在病程中体现 科室的危急值制度和流程培训记录和考核 第四章 医疗质量安全管理与持续改进（医务要点） 页码 项目编号 评审标准 P52-54 4.1.1—4.1.2 质量与安全管理组织 （医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、病案管理委员会等）。 P54-59 4.2.1—4.2.7 医疗质量管理与持续改进 。 P59-62 4.3.1—4.3.5 （★ ★ ） 医疗技术管理。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进（医务要点） 页码 项目编号 评审标准 P63-65 3.4.1—3.4.2 临床路径与单病种质量管理与持续改进 。 P65-75 4.5.1—4.5.8（★ ★ ） 住院诊疗管理与持续改进 。 P75-81 4.6.1—4.6.8 （★ ★ ） 手术治疗管理与持续改进。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 P82-216 从麻醉管理到病案管理与持续改进（除医院感染和临床营养管理与持续改进外），共十九个专项内容 医务科负责审核制度、流程及进行检查、反馈。 各专业科室具体落实标准要求。 医务管理重点 1.健全组织 重点负责医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、病案管理委员会工作。 参与药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等工作。 要求： 每年会议不少于2次 研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案 各委员会相互协作 定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报 2.完善制度 建立医疗质量管理和持续改进实施方案 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施 有重点部门管理标准与措施。 有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。 建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。有医疗风险管理方案 有手术医师资格分级授权管理制度与程序 定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制 重大手术报告审批制度 3.进行全员质量与安全教育和培训。 4.建立医疗质量控制、安全管理信息数据库 。 5.医疗技术管理 6.临床路径与单病种质量管理 7.住院诊疗管理 患者病情评估管理制度、操作规范与程序 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。 8.管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动 。 9.制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员。 10.对住院病历质量实施监控与评价。 11.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 12.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。 临床科室质量与安全管理小组 -制定质量管理计划、完善制度和流程、严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范（计划、制度、规范） 组织科室人员参加质量与安全培训（培训） 对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析（指标） 对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施（检查） 能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进（改进） 科室质量监控指标 住院科室 住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数 患者安全类指标 单病种质量监测指标 合理用药监测指标 医院感染控制质量监测指标 甲级病历率 平均住院日 住院时间超过30天的患者例数 手术科室 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数 手术后并发症例数 手术后感染例数 围术期预防性抗菌药的使用 单病种过程（核心）质量管理的病种 住院时间超过30天的患者例数 科室质量监控指标 麻醉与疼痛管理 麻醉与疼痛质量数据库（6项指标） 急诊科 抢救成功率 绿色通道处理时间等 重症医学科 重返、感染、管道脱出等 中医与康复 质量与安全指标 介入 感控、血管造影并发症、术后随访等 精神科 约束、隔离、联合用药等 血液净化 ?维持性血透指标、并发症指标等 临床检验 室内质控、室间质控、POCT等 输血 合理用血、自体输血、血液储存、查对、不良反应等。 影像 ?诊断质量等 药事管理 药品质控、高危药物、特殊药物、急救药物、处方审核等 医用氧舱 氧浓度控制、应急预案等 质量改进 质量指标数据验证改进成效 ? 质量检查结果验证改进成效 ? 运用质量管理工具和方法开展 三 体 会 熟读《三级医院评审标准