寄付申込书个人-东京理科大学.DOC

東京理科大学 募金事業事務室 TEL 03-5228-8723 FAX 03-3260-4363 寄付申込書 学校法人東京理科大学　理事長　本山 和夫　殿 申込日 平成　　年　　月　　日 以下の事項に同意した上で、東京理科大学維持拡充資金（第二期）として下記金額の寄付を申し込みます。 寄付者芳名録（学報?維持会レター等）への実名または匿名での掲載 申込書において非掲載を希望された方の掲載は行いません。 学校法人東京理科大学からの送付物（学報?維持会レター?理大科学フォーラム等）の発送 会員の種類に応じて上記を発送しております。ご不要の場合は裏面にてお申し出ください。 ※いただいたご寄付は、特に指定のない限り、主に奨学金支援や教育研究推進等の教育活動に活用させていただきます。 申込者 〒 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○ eq \o\ac(○,印) フリガナ 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 生年月日 Ｔ?Ｓ?Ｈ　　年　　月　　日 ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　 ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　 E-mail　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　 申込金額億 申込金額 億 千 百 十 万 千 百 十 円 取りまとめ銀行支店及び郵便局 三菱 三菱ＵＦＪ銀行 神楽坂支店　普通　０７９２０８３ 三井住友銀行 飯田橋支店　普通　７００６０２６ みずほ銀行 飯田橋支店　普通　２１７０８７８ りそな銀行 神楽坂支店　普通　１３６９９１３ 郵便局 ００１９０－６－５６１７７２ 払込方法　１. 一括払込 平成　　 年　 　月予定 ※分割払込の詳細は裏面にご記入ください。２. 分割払込　　 ※分割払込の詳細は裏面にご記入ください。 勤務先?役職名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ご芳名の掲載について?印を入れてください。 □ 実名で掲載希望　　□ 匿名で掲載希望　　□ 実名でも匿名でも掲載を希望しない ※?印の無い場合は実名での掲載に同意されているとみなさせていただきます。 寄付のお申し込みが初めての方は、下記欄もご記入ください。2回目以降の方は不要です。 １～４の該当の番号を○で囲み、内容をご記入または ? 印を入れてください。 学科専攻 １. 同 窓（中退を含みます） 学科 専攻 学　部専攻科研究科物理学校 学　部 専攻科 研究科 物理学校 大　　学 短期大学 大 学 院 卒業 （中退） 月　　　　年 　 月　　　　年 　　　 　 　 　　　　　　 　　　　　　　　 　　　 ２. 在校生のご父母 学生氏名　　　　　　　　　　　 学部学科　　　　　　　　　　　　　　学籍番号 　　 　　３. 一 般 本学とのご関係：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ４. 教職員　( □現 □元 )　 　　　　　　 　　　学部(部)　 職名　　　　　　 　　 学科(課)　 内線番号　　　　 　 分割払込予定 分割払込みの２回目以降の払込用紙は後日送付いたします。 太枠内のみご記入ください。 回数 払込予定年月 金額 大学使用欄 億 千 百 十 万 千 百 十 円 第１回 　　年　　月 第２回 　　年　　月 第３回 　　年　　月 第４回 　　年　　月 第５回 　　年　　月 第６回 　　年　　月 第７回 　　年　　月 第８回 　　年　　月 第９回 　　年　　月 第10回 　　年　　月 合　計 発送不要の送付物がございましたら?印を入れてください。 　□ 維持会レター [年２回] 全会員　　□ 理大科学フォーラム [隔月発行] 終身会員以上　　 　□ 学報 [年４回] 全会員　　　　　　□ 会員報告会ご案内 [年１回] 終身会員以上 ― 通信欄 ―