课件：从实践看呼吸科肺部真菌感染三军医大学西南医院呼吸科熊玮.ppt

* 患者诊断和病原学 * n=12 与感染有关的真菌致病菌 (3例) (1例) (2例) (7例) 活检、支气管灌洗液：曲霉，痰液：2例涂片找到菌丝，2例白念，3例非白念 其中1例患者支气管灌洗液及GM试验均阳性 西南医院呼吸科38例病例荟萃 * 肺泡灌洗液GM检测有助于诊断侵袭性曲霉感染， 且优于血清GM检测及肺泡灌洗液培养或直接检测 肺泡灌洗液GM检测 血清GM检测 肺泡灌洗液培养或直接检测 23/26 11/26 15/26 灵敏率(%) 22、Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:27-34. GM试验 检测半乳甘露聚糖，是侵袭性曲霉菌感染早期诊断的敏感指标。 β（1-5）呋喃半乳糖残基是曲霉菌特有的细胞壁成分，菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放是最早释放的抗原。 GM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。 连续检测GM可检测治疗疗效。 在造血干细胞移植患者中的诊断敏感性高 GM试验 以下情况可出现假阳性： 使用半合成青霉素（哌拉西林/他唑巴坦） 新生儿和儿童 血液透析 自身免疫性肝炎等 食用可能含有GM的牛奶或污染大米等 以下情况可出现假阴性： 血循环中曲霉GM并不持续存在而会很快清除 以前使用了抗真菌药物 病情不严重 非粒细胞缺乏的患者 G试验 G试验检测真菌的细胞壁成分(1,3)-β-D-葡聚糖 人体吞噬细胞吞噬真菌后能持续释放该物质使血液及体液中含量增高 浅部真菌感染无类似现象 提示有无真菌感染，不能提示哪一种真菌感染 不适用于隐球菌和接合菌（毛霉菌） 含量与疗效有相关性 1-3-?-D-葡聚糖测定的临床价值 G试验 以下情况可出现假阳性： 使用纤维素膜进行血透 标本暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料 静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子等 链球菌血症 操作者处理标本时存在污染 * 纤支镜 病检:（气管上段）黏膜慢性炎伴一些急性炎细胞浸润，鳞状上皮化生，部分轻-中度非典型增生，表面糜烂伴炎性渗出、肉芽组织生长，并见少量真菌，倾向曲霉。 * 肺曲霉病(病理) * 肺曲菌病的分类 类型 表现形式 过敏性 哮喘 过敏性支气管肺曲菌病 腐生性 曲菌球 肺内空洞 支气管扩张 半侵袭性 慢性坏死性曲菌病 坏死性曲霉性支气管炎 侵袭性 急性侵袭性肺曲菌病 亚急性侵袭性肺曲菌病 Thompson GR, Patterson TF. Semin Respir Crit Care Med. 2008;29:103-110 * 预 防 治 疗 抢 先 治 疗 确 诊 治 疗 高危患者 拟诊患者 临床诊断 确诊患者 经 验 治 疗 血液病/恶性肿瘤患者IFI诊断标准与治疗原则(第三次修订).中华内科杂志.2010;49(5):451-454. IPA的治疗策略 * 现有治疗IPA的抗真菌药物 类别 药品 商品名 批准年度 药物剂型 多烯类 两性霉素B（AmB） 两性霉素B脂质体（L-AmB） 安必素 2001 IV 三唑类 伊曲康唑（ITZ） 斯皮仁诺 2003 IV 伏立康唑（VCZ） 威凡 2005 IV, PO 棘白菌素类 米卡芬净（MFG） 米开民 2007 IV 卡泊芬净（CFG） 科赛斯 2004 IV * 典型病例分享COPD合并肺曲菌病 × ×，男， 61岁 主述：反复咳嗽、咳痰10年，复发伴发热2+月 病前半月 07.3.10 入院时 07.3.20 入院时 07.3.20 治疗半月 治疗1月 07.4.17 治疗2.5个月 07.5.4 * 小结 肺部真菌感染发生率逐年增高，原有呼吸道基础疾病的患者合并曲霉感染的发生率高。 在呼吸科临床工作中，对原有CRD （COPD、哮喘、支气管扩张、肺源性心脏病、肺癌等）疾病的患者并存真菌感染高危因素或合并VAP时， 需重视真菌感染的早期诊断、早期治疗。 呼吸科患者合并的曲霉菌感染，伏立康唑是IDSA推荐的曲霉菌感染的唯一首选。 * * THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 为什么要讲真菌的形态呢？帮助我们区别不同的真菌，理解抗菌谱。 有助于我们了解真菌的分类，从而有助于我们了解为什么不同的真菌的致病能力及治疗的药物均不同。 * * * * * 气管中上段粘膜粗糙，糜烂，表面散在黄白色坏死物，气管中上段管腔通畅，病检（气管上段)粘膜慢性炎伴一些急性炎细胞浸润，鳞状上皮化生，部分轻-中度非典型增生，表面糜烂伴炎性渗出、肉芽组织生长，并见少量真菌，倾向曲霉。 * 08年IDSA指南，09年念珠菌指南，10年隐球菌指南，5年更新一次，08年IDSA是目前最新的一个曲霉指南 * 可编辑 可编辑 * 第三军医大学西南医院呼吸科 熊玮 从实践看