CRRT的枸橼酸抗凝(ICU).pptVIP

CRRT的 枸橼酸抗凝 成都青山利康药业有限公司 联系人：吴永剑 联系电话 CRRT的构成与关键 关键点2 每天需要约40-50L的置换液 关键点1 需要既安全且有效的抗凝剂 连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续清除体内溶质及水分的血液净化技术的总称，治疗时间为持续24h，具有血流动力学稳定，容量控制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，在重症患者的救治过程中发挥着重要作用。 关键点3 需要建立通畅的血管通路 通普肝素 低分子肝素 无肝素 其它 枸橼酸 CRRT主要抗凝方式 CRRT的抗凝原则为使用最小剂量的抗凝剂，保证CRRT得以正常运行，并且不影响膜的生物相容性，避免出血并发症的发生。 用法 首剂30U/kg，维持5-10U/kg/h 监测方式 APTT/ACT 1.5-2倍 优势 疗效明显 价格低廉 监测方便 代谢速度较快 可被鱼精蛋白中和 劣势 HIT 出血发生率高 药代动力学多变 （90min-3h） 受AT III水平干扰 肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物 ● 肝素是目前最为常用的经典抗凝方式 ● ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果 ● APTT/ACT并不能准确的预测抗凝效果 ● 局部肝素化抗凝（静脉端泵入鱼精蛋白）并不推荐， 大量的鱼精蛋白输注导致血小板功能异常、炎症反应加 重及低血压事件 ● 滤器寿命并不理想（30h） 用法 首剂15-30U/kg，维持5-10U/kg/h 监测方式 抗Xa浓度 0.25-0.35U/ml 优势 HIT发生率低 更强的抗X因子活性 更加稳定的药代动力学 更加稳定的抗凝效果 劣势 价格较贵 代谢时间较长 潜在出血风险较大 不易被鱼精蛋白中和 抗X因子活性不易检测 低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少 ● 与肝素相比，低分子肝素并没有体现出独特的抗凝优势； ● 低分子肝素蛋白结合率较低，其药代动力学较为稳定； ● 对于合并低蛋白血症的重症患者，低分子肝素可能优于肝 素抗凝； ● 仅部分可被鱼精蛋白中和，CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4h。 用法 肝素2000-3000U预冲管路 定时生理盐水冲洗管路滤器 优势 出血风险低 劣势 滤器寿命短 血液丢失多 超滤不能达标 治疗时间不能达标 护士工作强度大 无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择 ● 适用于合并出血或存在出血风险的高危人群 ● 推荐采用前稀释的治疗方式 ● 推荐给与足够的血流速度（200ml/min) 鸡肋，鸡肋，食之无味，弃之可惜 用法 4%枸橼酸钠130-320ml/h (3-4mmol/L) 监测方式 滤器后游离钙0.2-0.45mmol/L 优势 不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长 抗凝监测方便 增加生物相容性 劣势 操作复杂 存在枸橼酸蓄积风险 枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流 对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝 KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸 Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom 危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部枸橼酸钠抗凝； 与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿命，降低出血发生率； 英国重症监护协会指南推荐枸橼酸钠 国内指南推荐 挤压综合征诊治方案的专家共识 解放军总医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰 陈香美 推荐意见6 高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。[A级] 有出血风险患者采用柠檬酸钠局部抗凝较为安全[21][Ⅴ级证据] 华西医院的CRRT抗凝选择 枸橼酸 低分子肝素 或肝素 联合抗凝 无抗凝剂 78% 12% 7% 3% 凝血机制示意图 凝血机制关键在于凝血酶和离子钙 内源性凝血途径 需要Ca2+参与 外源性凝血途径 主要取决于凝血酶 肝脏、骨骼肌、肾脏皮质 枸橼酸螯合钙 HCO3-+Ca2+ 三羧酸循环 枸橼酸钠的抗凝原理与离子钙相关 使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制 成都青山利康药业有限公司 枸橼酸抗凝的适应症 活动性出血 对肝素过敏 肝素诱导的血小板减少（HIT） 体外循环抗凝效果不好的患者