PCI的围手术期管理.pptVIP

PCI围手术期的管理 通城县人民医院 胡龙才 什么是PCI成功？ -残余狭窄20%，TIMI血流3级 -达到血管造影成功，住院期间无主要临床并发症(如死亡、心肌梗死、急诊CABG) -近期： 达到血管造影和操作成功，且心肌缺血症状和/或体征缓解 -远期：长期维持近期临床成功的效果，持续6个月以上 血管造影成功 操作成功 临床成功 中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012 目录 风险评估 冠状动脉造影 术前药物治疗 心理准备 特殊病人的PCI 术前准备 术后注意要点 1 2 3 抗栓治疗 血糖管理 血压管理 血脂管理 出血和缺血的平衡 高龄患者PCI 糖尿病患者PCI 危险评分 评分标准 评估危险的变量数 验证结果 推荐类型及证据水平 临床 冠造 PCI CABG EuroSCORE 17 0 短期和长期死亡率 IIb B I B SYNTAX评分 0 11 量化冠脉病变负责程度 IIa B III B NCDRCathPCI 8 0 院内死亡率 IIb B - STS评分 40 2 手术死亡率，卒中，肾衰竭，延长通气，胸骨深度感染，再次手术，发病率，住院天数6天或4天 - I B ACEF评分 2 0 选择性CABG的死亡率 - II b C 推荐用于PCI或CABG患者的危险分层评分 注：冠造：冠状动脉造影；ACEF：年龄/左心室射血分数(%)+1(如果血肌酐2mg/dl) 危险分层，为选择血运重建策略提供参考 指南建议应用国际公认的危险分层评分模型预测心肌血运重建手术的死亡率及主要心脏不良事件的发生率，为选择血运重建的策略提供重要参考: 1. EuroSCORE用于预测心脏外科手术死亡率 2. SYNTAX评分是对冠状动脉病变复杂性的评分，可预测三支或左主干病变PCI术后的心脏不良事件发生率 3. 若患者三支病变合并其他疾患EuroSCORE属于高危(＞6分，预测死亡率＞10%)，CABG死亡率高，如血运重建十分必须，而病变可通过介入治疗完成，应选择PCI 4. 若三支或左主干病变SYNTAX评分大于33分，而EuroSCORE属于低危，则CABG效果优于PCI，此时应选择CABG 稳定性冠心病的血运重建治疗 改善预后 左主干病变直径狭窄50%(I A) 前降支近段狭窄≥70%(IA) 伴左心室功能减低的2支或3支病变(IB) 大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10%，IB） 非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心室面积10%者，则对预后改善无助(ⅢA) 稳定性冠心病的血运重建治疗 改善症状 任何血管狭窄≥70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者(I A) 有呼吸困难或慢性心力衰竭( CHF)，且缺血面积大于左心室的10%或存活心肌的供血由狭窄≥70％的罪犯血管提供者(Ⅱa B) NSTE-ACS的血运重建治疗 对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险分层决定是否行早期血运重建治疗。推荐采用GRACE 评分 冠状动脉造影若显示适合PCI，应根据冠状动脉影像特点和心电图来识别罪犯血管并实施介入治疗；若显示为多支血管病变且难以判断罪犯血管，最好行血流储备分数检测以决定治疗策略 建议根据GRACE评分是否140及高危因素的多少，作为选择紧急(2 h)、早期(24 h)以及延迟（72 h内）有创治疗策略的依据 Grace评分细则 需要行紧急冠状动脉造影的情况 持续或反复发作的缺血症状 自发的ST段动态演变（压低0.1 mV或短暂抬高） 前壁导联V2~V4深的ST段压低，提示后壁透壁性缺血 血液动力学不稳定 严重室性心律失常 STEMI的血运重建治疗 主要建议如下 快速转至可行直接PCI的中心(IA)或上级医院的医生迅速到该医疗机构进行直接PCI(Ⅱb C) 急诊PCI中心须建立每天24 h、每周7天的应急系统，并能在接诊90 min内开始直接PCI(I B) 如无直接PCI条件，患者无溶栓禁忌者应尽快溶栓治疗，并考虑给予全量溶栓剂（Ⅱa A） 除心原性休克外，PCI（直接、补救或溶栓后）应仅限于开通罪犯病变(Ⅱa B) 目录 风险评估 冠状动脉造影 术前药物治疗 心理准备 特殊病人的PCI 术前准备 术后注意要点 1 2 3 抗栓治疗 血糖管理 血压管理 血脂管理 出血和缺血的平衡 高龄患者PCI 糖尿病患者PCI 冠状动脉造影 冠脉病变的评价方法 1. 冠脉狭窄直径大于50％以上，运动可诱发心肌缺血，所以认为是有意义的病变 2. 直径狭窄小于50％，由于小冠脉阻力降低的代偿作用，即便运动也不会产生缺血，但可能会慢性进展或发生斑块破裂而形成急性冠脉事件 3. 直径狭窄80％至85％以上者可引起静息时心肌缺血 中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012 重视血管其他影像和功能的