课件：心血管病常用药物的合理治疗.ppt

ATP III补充报告首次提出“极高危” - PROVE IT的证据 危险分层（二） 极高危 (Very high risk) 存在确立的心血管病，加以 (1)多种重要危险因子，尤其糖尿病 (2)严重和控制不良的危险因子,尤其是继续吸烟 (3)代谢综合征的多种危险因子 （尤其是TG ? 200mg/dL+非HDL-C?130mg/dL且HDL-C40mg/dL) (4) 急性冠脉综合征 LDL-C 70mg/dL作为可选择的治疗目标 NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39 对高危 (冠心病及其等危症)人群的治疗策略： LDL-C目标值为 100mg/dl（LDL-C下降至少30－40％） （对极高危患者LDL-C 70mg/dl为可选择的治疗目标 ） 如果LDL-C≥100mg/dl，降LDL-C药物与生活方式改变同时进行； 如果LDL-C100mg/dl，在很高危患者可考虑应用降LDL－C药物 以达到LDL-C70mg/dl； 如果高危者伴高TG和低HDL-C，可考虑合用贝特类或烟酸； 高危人群的的治疗目标及切点 NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39  ATP III 补充说明强调高危和中等高危患者 治疗强度至少要达到LDL-C降低30-40% 现有他汀达到LDL-C降低30－40％所需剂量（标准剂量）* 药 物 剂量， mg/日 LDL降低，％ 阿托伐他汀 10? 39 洛伐他汀 40? 31 普伐他汀 40? 34 辛伐他汀 20－40? 35－41 氟伐他汀 40－80 25－35 瑞舒伐他汀 5－10? 39－45 * 所估计的LDL-C降低幅度是基于各产品美国FDA批准的产品说明书 ? 这些药物可用到最大剂量80mg。在标准剂量之上，剂量加倍可再降低LDL-C6％ ? 对于瑞舒伐他汀，最大剂量为40mg；5mg的疗效是在FDA报告的10mg疗效基础上减去6％估计的。 NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39 冠心病患者需要格外关注药物的安全性 药物间相互作用 肌毒性 肝毒性 ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议 他汀类药物应避免使用或减少剂量： 高龄（尤其80岁以上老人），女性更高危 瘦弱体型 多系统疾病（如慢性肝、肾功能不全、尤其是DM肾病） 合并应用多种药物 严重感染、休克或围手术期 合并应用以下药物：贝特类药物（尤其是吉非贝齐）、环孢霉素、大环内酯类抗生素、维拉帕米、胺碘酮、酗酒（肌病的独立危险因素）、西柚汁、抗真菌药。 肌病病史或家族史 他汀类与贝特类合用的注意事项 为减少骨骼肌病变发生的危险，建议： 使用小剂量他汀和贝特 避免用于合并上述各种情况之一时 为使non-HDL-C 达标，可先单独用他汀类 先加用烟酸或鱼油，而不是贝特类 他汀类和贝特类均采用最低有效剂量 晨起服贝特，晚间服他汀 教育患者认识肌病的症状 如有肌肉症状，并CK正常上限5倍应停药。 抗栓药物的合理应用 NSTE ACS 急性期治疗 对于所有 NSTE ACS患者，如果没有明确的阿司匹林过敏史，建议即刻75－325mg口服，随后每日75－162mg口服（1A级） 阿司匹林 NSTE ACS 急性期治疗 NSTE ACS 急性期治疗 对阿司匹林过敏的NSTE ACS患者，即刻应用氯吡格雷治疗，口服300mg负荷量之后，继而以75mg/天无限期服用（1A级） （该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置） 氯吡格雷 LMWH 急性期,LMWHs优于UFH(Grade 1B) LMWHs治疗不需常规监测(Grade 1C) 已用LMWHs，PCI中继续应用LMWHs(Grade 2C) 应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂者，LMWH安全性优于UFH(Grade 2B) NSTE ACS 治疗建议 PCI中的抗栓治疗 对于即将行PCI手术的病人，建议术前服用阿司匹林75～325mg（1级） 对于PCI术后的长期治疗，建议每日服用阿司匹林75-162mg（1A级） 对于接受氯吡格雷或华法令等抗栓药物治疗的患者，作为PCI术后的长期治疗，推荐使用小剂量阿司匹林 ，75-100mg/d（1C+级） 阿司匹林 PCI抗栓治疗 PCI后，阿司匹林+氯吡格雷