临床一级质控会议记录.docVIP

10月11日骨科一级质控会议情况通报 2017年10月11日下午17:30分,院领导班子成员及部分职能科室主任参加了骨科质控小组活动会议,现将情况通报如下: 一、骨科质控会议内容(科内全员参加、有会议议题): 1.科主任通报9月科室整体运行情况(出入院人次、平均住院日、工作量、药占比、人次均费用等)。 2.对骨科9月收住病种、手术级别汇总分析。 3.通报科内医疗质量、核心制度执行情况；对运行、终木病历问题进行分类汇总分析；对9月病历书写优秀的***医师,提议奖励200元。 4.对9月抗菌药物使用情况进行汇总。 5.护士长通报科内护理质量、院感管理、三必“6S”管理等情况。 6.临床路径管理员对9月临床路径管理情况进行汇总分析,并提出改进措施。 7.质控结果与绩效考核挂钩。 8.开展膝关节镜手术准备情况(因时间关系未汇报) 二、科室质控发现问题： (一)、医疗质量： 1、病案首页:诊断未标明左或右16例、手术级别填写错误9例、未填写血型3例、未填写病理诊断2例。 2、病历:未详细描述伤口情况5例、诊新不全面1例。 3、病程记录:未记录、分析辅助检查结果(X线片、细菌培养)8例、首次病程记录未记录进入临床路径管理5例、术后首次病程记录注意事项错误5例、会诊记录未记录或不规范3例、未按要求书写上級医师查房记录2例、术后发热未记录2例；病程记录存在复制粘贴现象。4、手术记录:未记录清点器械情况15例、无手术起止时间2例。 5、输血记录:术后首次病程记录及手术记录未注明血型4例、未填写输血前九项化验检査结果1例。 6、沟通告知:无授权委托书36例、未签署重点监控药品使用同意书8例。 7、出院医嘱:出院医嘱简单(无康复训练、未告知拆线时间)3例。 8、重要辅助检查:骨折内固定术后未开具X线片检查1例。 (二)、临床路径管理： 1、出院167人次,符合进入临床路径管理59例,病种覆盖率35.33%进入37例,入组率62.71%；出现变异36例,变异率97%；完成100%。纳入路径管理与出院人数之比不不达示(22.16%)；入组率不达标。(三)、药事管理 1、9月药占比9.98%。 2、国基药使用比例57.32%、省基药9.83%,合计67.15%。 3、住院患者抗菌药物使用率47.1%(达标)、送检率12.8%(不达标)。4、抗菌药物超过4天以上的69例,最长16天；其中:内固定取出5例(最长7天)、骨折切复内固定35例、外伤清创缝合18例、肌腱断裂缝合7例、其他4例；属合理应用31例(45%),不合理38例(55%)。(四)、临床用血:见二.（一）.5 (五)、医疗水平： 1、收治病种以创伤为主,骨病、骨肿瘤病种极少。 2、三、四手术比率低(50.52%),四级手术仅1例。 3、关节及近关节手术少(18例) (六)、护理质量： 1、优质护理质量有待提高,责任护士不知晓患者信息；患者不知晓责任护士、医师姓名；患者头发乱、指甲过长、床单凌乱。 2、护士对应急预案流程掌握不全面 (七)、院感管理： 1、医生手卫生依从性差。 2、医生换药有不不戴口罩、帽子现象。 (八)、“三必6S”管理: 1、病房环境卫生情况差。 2、护士更衣室地面物品品摆放乱。 三、整改指施: 1、组织认真学习《病历书写基本规范》(利用每日早会时间),加强运行病历质量监管,检查结果与当月绩效挂钩,同类问题连续出现加重处罚。 2、严格执行落实医疗核心制度,规范医疗行为,强化风险意识,对病人或家属做有效的沟通告知。 3、学习《抗菌药物临床应用管理办法》,认真执行医院《抗菌药物临床应用管理实施细则》,下周请药学室人员到科室进行合理用药检查督导。 4、提高认识,转变观念,对符合进入临床路径管理的病例必须纳入路径管理,提高入组率；组织科内根据收治的病种制定新的病种路径版本,扩大路径病种覆盖面；修订骨科路径表单,使之更便于管理。 5、请院感办到科室进行院感检查指导、培训。 6、每周四上午定为科内大查房时间,提前由医疗质量管理员筛选出典型病例。 7、每周五下午为科室卫生日,并进行检查,结果纳入绩效考核。 四、院领导点评: 1.为建立健全科内质量管理体系,不让科室质控小组活动流于形式,要求质控科牵头,指导全院各料质控小组,根据本料实际情况制定一级质量控制方案,方案应包括:工作计划、监测指标、控制目标、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等内容,科室每月召开一次质控小组会议,对上月质控活动进行科内反馈。各项质控工作及质控流程要形成长效机制。 2.科室每月质控小组会议应对本科医疗、护理、院感、药事、临床路径、继续教育、劳动纪律、设备管理、“三必6S”管理、安全管理等整体运行情况进行全方位点评,内容涵盖要全面、综合性要强。 3.科室质控小组会议反问题必须具体到人,包括存在问题的当事人有无整改?有