2017年国家基本公共卫生服务规范(第三版).docxVIP

--WORD格式-可编辑-- --完整学习资料分享---- 居民健康档案信息卡 姓 名  性 别  （正面） 出生日期  年 月 日 健康档案编号 □□□-□□□□□ ABO 血型 □ □ □ □ RH 血型 □Rh 阴性 □Rh 阳性 □不详 A B O AB 慢性病患病情况： □ □ □ □ □ □ 无 高血压 糖尿病 脑卒中 冠心病 哮喘 □职业病 □其他疾病 过敏史： （反面） 家庭住址 家庭电话 紧急情况联系人 联系人电话 建档机构名称 联系电话 责任医生或护士 联系电话 其他说明： 填表说明： 1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。 2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质 （如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。 新生儿家庭访视记录表 姓 名： 编号 □□□－ □□□□□ 性 别 1 男 2 女 9 未说明的性别 出生日期 □□□□ □□ □□ 0 未知的性别 □ 身份证号 家庭住址 父 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 母 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1 无 2 糖尿病 3 妊娠期高血压 4 其他 助产机构名称： 出生情况 1 顺产 2 胎头吸引 3 产钳 4 剖宫 □ / □ 5 双