入院病历-肿瘤科-肺癌范文.pdfVIP

完美 WORD 格式整理 入院病历 姓名 赵树森 工作单位职别 瑞安综合加工厂工人 性别 男 住 址 浙江省瑞安县打绳巷 23 号 年龄 58 岁 入院日期 1992-1-22 婚否 已 病史采取日期 1992-1-22 籍贯 河北保定 病史记录日期 1992-1-22 民族 汉 病史陈述者 本人 主诉 刺激性咳嗽 3 个月余，痰中带血伴发热 1 月余。 现病史 患者于 3 个月前无诱因而发生功发性呛咳， 有少量痰液， 伴有右侧胸闷不适感， 无发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”未有明显效果。 1 个月发现痰中间断带少 量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸闷、气急、发热，体温 38℃左 右，在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张” ，用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后 体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中，无夜间盗汗、声音嘶 哑及阵发性呼吸困难等症状，发病后体重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常。为进一步诊 治住院。 过去史 平素身体健壮，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎” ，3 年前曾患“细菌性 痢疾”，有发热及脓血便，服黄连素 1 周痊愈。否认其他传染病及皮肤病史。近年无预防接 种史。 系统回顾 五官器：无红眼和视物模糊史。耳无流脓、耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出 血 史。 呼吸系：平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。 循环系：无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增 高 史。 消化系：无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。 血液系：皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。 神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。 运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。 专业资料分享 完美 WORD 格式整理 外伤及手术史：无。 中毒及药物等过敏史：无。 个人史生于河北省保定地区， 1957 年去浙江省温州地区工作至今，吸烟 30 余年，每日 1 包，偶尔饮少量白酒。 1958 年结婚，妻及两子身体均健康。 家庭史 父因“肺结核”于 1961 年病故。母 77 岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各 1 个均健康。 体格检查 一般状况 体温 36℃，脉搏 96/min ，呼吸 20/min ，血压 16/10.7kPa(120/80mmHg) ，身 高 174cm体重 62kg ，发育正常。营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。 皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下 结节 。 淋巴结 锁骨上淋巴结及全身其他部位浅表淋巴结均未触及。 头部 头颅：无畸形，无外伤及疤痕。发黑，有光泽，分布均匀，无秃发。 眼部： 眼睑无浮肿及下垂， 无倒睫。 眼球运动自如， 无突出或震颤。 结膜无充血、 出血、 颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡及斑翳。晶状体不混浊。两侧 瞳孔等大同圆，对光反射正常，瞳孔、视力粗测正常。 耳部：外耳道无分泌物，无牵拉痛。乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻部：无畸形。鼻翼无扇动，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲，通气良好，各鼻窦无压 痛。 口腔：无特殊气味，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡、出血点及色素沉着。 6|78 龋病， 无缺 齿、残根、