护理文件记录单书写规范及要求(2014新修订)..pdfVIP

护理文件书写规范及要求 （2014 年修订） 前言： 一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医 政发〔 2010〕125 号 1. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点 记录、病重（病危）患者护理记录。 2. 护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。 二、卫生部印发的《 2010 年优质护理示范过程》的通知卫办医政发 〔2010 〕13 号文件精神 1. 取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2. 鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书 3. 临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通 知【2010】125 号 1. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记 录。 2. 住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记 录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3. 自 2010 年 7 月 1 日起执行。 四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容 1 1. 涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2. 护理工作核心制度的落实。 3. 中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药 护理等方面护理实施情况。 4. 中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5. 护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手 术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 新规范指导思想：护士全面减负 把时间还给护士、把护士还给病 人 一、护理文件书写的基本要求 护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护 理活动等的客观资料， 是医疗文件的一个重要组成部分， 具有法律效 力，应严肃对待， 认真保管。 根据卫生部 《病历书写基本规范》和 《关 于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》 及 06 版 《中医护理常规、 技术操作规程》的要求， 结合《陕西省护理质量标准》要求 ，为切实 减轻护士书写护理文书的负担， 加强基础护理，落实护理交接班制度， 保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下： 1. 护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格 式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护 士、实习学生不能单独签名， 应当经过在本医疗机构合法执业的护士 2 审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士） / 学生姓 名。 2. 护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危） 患者护理记录单，均可采用表格式记录。 （1）体温单：楣栏及栏书写齐全，无漏项。 （2 ）医嘱单：护士应及时、准确执行，并做好谁执行谁签名，字迹 清晰。 （3 ）手术清点记录单：应在手术结束后及时完成，由手术医师、器 械护士和巡回护士签名。 （4 ）病重（病危）患者护理记录单：内容需客观、真实、准确、及 时、规范；使用医学术语，文字工整、字迹清晰、标点符号正 确。 4 、病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间， 24 小时制记录。 5. 护理文件书写内容客观、真实、准确、及时、完整，体现患者病情 动态及护理的连续性： 包括病情观察、 中医辩证施护措施实施情况及 效果、健康教育、情志护理。 6. 因抢救急危