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- 2020-01-31 发布于天津
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离退休人员异地居住就医审批表申请人姓名性别出生年月前往居住地居住时限个月个月年申请人电话与居住人关系子女配偶亲属备案医院名称异地就医要求及报销规定申请人需选择一家公立医院私立医院药店均不属于向门诊部备案门诊急诊报销比例按在汉对口医院就医比例执行慢性病就医不属于异地就医范畴与疾病相关的检查项目需向门诊部提供备案医院出具的病历及检查意见报销比例按在汉对口医院就医比例执行已确诊并在校门诊部备案的慢性病如高血压糖尿病等心脑血管疾病取药须在汉提前备药异地住院按在汉对口医院住院自负比例的倍自负报销异地门诊费
离退休人员异地居住就医审批表
申请人姓名
性别
出生年月
前往居住地
居住时限
3个月□ 6个月□ 1年□
申请人电话
与居住人关系
子女□ 配偶□ 亲属□
备案医院名称
异地就医要求及报销规定：
1、申请人需选择一家公立医院（私立医院、药店均不属于）向门诊部备案。
2、门诊急诊报销比例按在汉对口医院就医比例执行（慢性病就医不属于异地就医范畴）。
3、与疾病相关的检查项目，需向门诊部提供备案医院出具的病历及检查意见，报销比例按在汉对口医院就医比例执行。
4、已确诊并在校门诊部
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