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长春市教师资格认定体检表第号姓名性别出生年月民族职业单位现住所既往病史以上所列各项由申请人本人填写外科身高厘米体重公斤胸围厘米淋巴皮肤脊柱四肢甲状腺泌尿生殖器其他医生意见签字内科血压毫米汞柱脉搏每分钟心脏血管系统肺呼吸道精神及神经腹腔脏器其他医生意见签字胸部透视医生签字心电医生签字注此表须正反面打印五官科眼视力右矫正视力右眼疾右色觉左左左耳听力右公尺耳疾左公尺鼻嗅觉鼻疾咽喉口吃其他医生意见签字超医生签字化验检查丙氨酸氨基转移酶医生签字血常规医生签字尿常规医生签字主检医师结论签名年月日体检医疗单位
长春市教师资格认定体检表
第 号
姓名
性别
出 生
年 月
民族
职业
单位
现住所
既往病史
以上所列各项由申请人本人填写
外
科
身 高
厘米
体重
公斤
胸 围
厘米
淋 巴
皮 肤
脊 柱
四 肢
甲状腺
泌 尿
生殖器
其 他
医 生
意 见
签字:
内
科
血 压
毫米汞柱
脉 搏
每分钟
心脏血管系统
肺 呼
吸 道
精神及神 经
腹 腔
脏 器
其 他
医 生
意 见
签字:
胸部透视
医生签字:
心电
医生签字:
注:此表须正反面打印
五
官
科
眼
视力
右
矫正
视力
右
眼
疾
右
色觉
左
左
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