电子病历规范.pdf

电子病历基本规范 （试行） 第一章 总则 第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方 合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》 、《医疗机构 管理条例》、《医疗事故处理条例》 、《护士条例》等法律、法 规，制定本规范。 第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使 用、保存和管理。 第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中 , 使 用医疗机构信息系统生成的文字、 符号、 图表、 图形、数据、 影像等数字化信息 , 并能实现存储、管理、传输和重现的医 疗记录 , 是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规 范所称的电子病历。 第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工 作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章 电子病历基本要求 第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及 时、完整的原则。 第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求 表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日 期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用 24 小时制。 第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子 病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部 《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名 称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身 份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身 份标识的使用负责。 第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完 成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子 签名。 第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的 权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予 电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身 份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人 信息。 第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据 库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、 工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗 保险号码、联系电话等） ，授予唯一标识号码并确保与患者 的医疗记录相对应。 第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功 能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不 同患者的信息不得复制。 第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级 保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁 坏电子病历。 第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫 生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技 术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径 管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床 位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管 理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体 系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医 院管理水平。 第三章 实施电子病历基本条件 第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条 件： （一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统 的建设、运行和维护。