社会保险法资料文档.pptVIP

《社会保险法》实施，对医保经办机构提出了更高的要求，是一种考验，更是一种责任！ 医保经办工作建议： 1、加强协议管理； 2、规范稽核程序； 3、完善医保服务； 4、强调信息安全。 * * 57、58、70，74 * 关于经办机构管理制度和支付社会保险待遇职责的规定 * 骗取：1、串换药品项目、药品；2、提供虚假资料虚报冒领医保基金；3、私自连线非定点单位或代为结算等 违规导致不当支出：1、不核验身份、证卡导致冒名就诊；2、不按规的书写病历导致超量配药；3、不记载诊疗记录导致收费与记录不符；4、超量配药，超越临床用药、诊疗指南，扩大适应症及限制范围等非故意、恶意违规导致基金不当支出； * 社 会 保 险 法医疗保险经办浙江省医保中心 邵伟彪 一、我省医疗保险经办概况 （一）医保经办类别 （二）医保管理模式 （三）经办面临的新形势 （一）医疗保险类别 1、城镇职工基本医疗保险 2、城镇居民基本医疗保险 3、新型农村合作医疗 4、特殊人群医疗保障 （二）管理模式 1、制定医疗保险的具体政策和制度 2、实施行政监督 1、依照有关政策、法规为参保人提供医疗保险待遇及相应服务 2、监督和协议管理为医疗保险提供服务的定点医（药）机构 3、医疗保险费的征收 （二）管理模式 （三）医保经办工作面临的新形势 1、医疗保险三个统筹（门诊、市级、城乡） 2、全省医疗保险异地就医联网结算 （医保一卡通） 3、医疗保险关系转移接续 4、定点医疗机构分级管理等 二、医疗保险经办机构职责 《社会保险法》第八条： 社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。 二、医疗保险经办机构职责 具体分为： 1、社会保险登记 2、建档 3、个人权益记录 4、咨询服务 5、社会保险待遇支付与管理 6、公布和汇报社会保险基金情况 7、社会保险稽核 8、受理举报、投诉 9、加强内部管理 需要说明 （5）社会保险待遇支付与管理 ——医疗保险待遇支付的是非货币形式的医药服务；实行定点协议管理 （7）社会保险稽核 ——《社会保险稽核办法》（劳动保障部16号令） （9）加强内部管理 ——《社会保险经办机构内部控制暂行办法》 （劳社部发【2007】2号） 医疗保险制度 《法》第二十三条至第二十八条 （略） 三、基本医疗保险费用付结算 《法》第二十九条： 参保人员医疗费用中应由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。 三、基本医疗保险费用付结算 当地：直接结算 与现有部分规定和做法产生影响 异地：建立异地就医医疗费用结算制度 一卡通、异地委托报销、互认目录等 四、不纳入医保基金支付范围 《法》第三十条 （一）应当从工伤保险支付的 （二）应当有第三人支付的； （三）应当有公共卫生负担的 （四）在境外就医的 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险先行支付后，有权向第三人追偿。 《法》第三十条第五款明确 1、应当由第三人负担的医疗费用不纳 入基本医疗保险基金支付范围 2、第三人不支付或者无法确定第三人的，医保基金先行支付 经办机构按医保规定支付 3、代位追偿 主体、方法、手段；道德风险和逆向选择 五、医疗保险定点协议管理 《法》第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。 医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。 五、医疗保险定点协议管理 1、与国发【1998】44号的衔接 经办机构负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。 2、体现中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》的要求 积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。 3、明确医疗机构应承担的责任 六、医疗保险关系转移接续 《法》第三十二条 个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。 六、医疗保险关系转移接续 具体经办按以下文件规定执行 1、人社部发【2009】191号 2、浙人社发【2010】184号 跨制度转移时缴费年限的折算按当地现行规定。 七、医疗保险经办 （一）《法》第七十二条 统筹地区设立社会保险经办机构。社会保险经办机构根据工作需要，经所在地的社会保险行政部门和机构编制管理机关批准，可以在本统筹地区设立分支机构和服务网点。 　　社会保险经办机构的人员经费和经办社会保