第二十五章治疗充血性心力衰竭的药物.ppt

Key points1. 了解心衰时的病理生理。2. 掌握强心苷药物(地高辛)的强心作用、作用机制及主要不良反应和心脏毒性的防治。掌握ACEI类、β-受体阻断药、利尿药及其他血管扩张药物和治疗心衰的机制及应用注意。 CHF发生机理 Classifications 血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素II受体拮抗药：卡托普利，氯沙坦等 利尿药：呋塞米，氢氯噻嗪等 β受体阻断药：普萘洛尔，卡维洛尔等 醛固酮拮抗药：螺内酯 正性肌力药：地高辛等 扩血管药：硝酸甘油，硝普钠等 （一）强心苷 Cardiac glycosides 加强心肌收缩力??心输出量增加?动脉供血增多、心脏排空完全?心衰症状被纠正。 特点： 心肌纤维缩短速度 ?收缩期 ，舒张期相对 ?心肌供血和回心血量 增加心输出量 降低氧耗量 2、负性频率 可使心功能不全患者过快的心率明显减慢 原因: 由于心肌收缩力加强，心排出量增加，反射性兴奋迷走神经而使心率减慢。 3、负性传导 作用于房室结： 间接: 兴奋迷走神经→减慢传导 直接: 大剂量直接减慢房室结传导 4、其他 利尿(增加肾血流量和肾小球滤过功能) 扩张血管 5、降低衰竭心脏心肌耗氧量 2．某些心律失常 房颤和房扑 抑制房室结传导, ↓心室率，而对心室起保护作用。 房扑：缩短心房肌有效不应期，→房扑转变为房颤→ 房室传导↓→心室频率↓ （二）拟交感神经药 （三）磷酸二酯酶抑制剂 二、 ACE抑制药 notice:1、以低剂量开始，逐渐增量至大规模临床实验所使用的最大耐受剂量。2、达到目标剂量后，应长期维持以继续缓解症状并降低心血管事件的危险性，不应轻易停药。  三、 利尿药 利尿药 （diuretics）一直是治疗各种程度CHF的第一线药物，主要用于改善症状，其地位是肯定的。 利尿药: 高效(速尿) 中效(氢氯噻嗪) 低效(螺内酯) 四、?-受体阻断药 [药物] 以卡维地洛(carvedilo)最为常用，它可以阻断?1、?2和 ?1受体。国内:美托洛尔 [评价] 能降低轻、中度，甚至重度CHF患者的死亡率。明显降低各种原因心血管病患者的住院率并改善心功能，尤其明显提高左心室的射血分数。 禁忌症Contraindication ①acute CHF； ②伴有哮喘、低血压、心动过缓(HR60)、Ⅱ度以上房室传导阻滞者； ③心功能Ⅲ级的不稳定CHF和心功能Ⅳ级者不应常规使用。 五、醛固酮拮抗药 [常用药] 舒张小静脉为主：硝酸脂类（nitrates) 舒张小动脉为主:肼屈嗪(hydralazine),CCBs 均衡型地舒张小动脉和小静脉:哌唑嗪(prazosin),硝普钠（sodium nitroprusside) [评价] 一定 思考题 心肌收缩力? ?动脉系统供血不足、静脉系统淤血?前后负荷?、耗氧量?、心率?、心输出量?、组织缺血、肺淤血等——乏力、呼吸短促、外周水肿或肺水肿。 心输出量cardiac output 心衰 或不变 强心苷 心肌耗 氧量 HR 心室 容积 心肌收缩力 Clinical uses： 疗效最好：伴房颤和心室率快的CHF 1、CHF (2) 阵发性室上性心动过速 迷走神经兴奋?心房自律性?，房室传导?，终止发作。 注意：强心甙可提高浦肯野纤维自律性，室性心动过速禁用，以免引起室颤！  ?安全范围小、治疗量与中毒量较接近 ?个体差异大。 Intoxication,prevention and cure: 90-100 60-85 20-40 2-5 Oral availability (% absorbed) Digitoxin(洋地黄毒苷) Digoxin(地高辛) Cedilanid(毛花苷丙 ) Strophanthin K (毒毛花苷K ) agents 慢效 速效 中效 （1）消化系统：胃肠道反应 （2）中枢神经系统：头痛、失眠、视觉障碍（视力模糊）、色视障碍（黄视或绿视） 1、Intoxication （3)心脏毒性反应： 主要是各型心律失常 机制---细胞内 K+缺乏 严重抑制 Na+-K+-ATPase [ K+ ]i (1)快速型心律失常：室性期前收缩（33%）、房室结性心动过速（17%)、 室性心动过速（8%）、室颤等 (2)房室传导阻滞（10%