胆道感染的抗菌治疗(更新版).ppt

结石嵌顿是发生胆道感染的主要原因 胆道感染致病菌构成 胆道感染致病菌种类逐年上升 莫西沙星对厌氧菌的体外活性与甲硝唑相当 莫西沙星快速清除大肠埃希菌 全球性安全数据——已发表的临床试验 * * * * 2010年版指南对于轻中度社区获得性腹腔感染推荐头孢西丁、厄他培南、莫西沙星、替加环素、替卡西林/克拉维酸单药方案，联合方案推荐头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟联合甲硝唑以及氟喹诺酮联合甲硝唑；对于重度感染，单药方案推荐亚胺培南/西司他丁、美罗培南、多利培南、哌拉西林/他唑巴坦，联合方案推荐头孢他啶、头孢吡肟联合甲硝唑，氟喹诺酮联合甲硝唑 在北美研究老年患者的亚组分析中，我们可以看到，老年 (65岁以上) 患者对莫西沙星治疗的效果更好。 老年患者的临床治愈率为84％，优于对照组的64％。 要点：胆道感染致病菌菌群种类逐年上升 胆道感染致病菌种类呈逐年上升趋势，70年代胆道感染仅发现14种致病菌，80年代20种，90年代34种；而一项2002年－2003年的分析结果显示：胆道感染致病菌种类已高达52种，构成比日趋复杂 参考文献： KEIGHLEY K et al. Gut. 1976;17:495-500 潘定宇等。 临床外科杂志。2004年12月第12期第772页-773页。 郑惊雷等。中国实用外科杂志。2005年2月第2期86页-88页。 要点：胆道感染厌氧菌所占比例日益增加 胆道感染最主要的致病菌是需氧G-菌，但厌氧菌导致感染比例不断上升，特别是厌氧菌中的脆弱拟杆菌 一项分析结果显示：G-菌是最主要致病菌(49.3%)，G+菌 (33.5%)，而厌氧菌比例高达17.3%，特别是脆弱拟杆菌，分离率高达10.8% 参考文献： 薛国杰等。中华检验医学杂志。2003年3月第2期 第112页 要点：胆道感染致病菌构成比日趋复杂 综上3个研究所示： 70年代胆道感染致病菌以G-菌为主，其中最主要的致病菌围大肠杆菌及克雷伯菌 80年代中期以后，胆道感染流行病学已发生改变，G＋菌感染比例不断增加 一项自2002年-2003年对胆汁培养阳性的标本的药敏结果分析发现：胆道感染致病菌菌群不断在改变，细菌数量和种类在不断增加，G＋菌中肠球菌比例 参考文献： KEIGHLEY K et al. Gut. 1976;17:495-500 黄美雄等。 中国肝胆外科杂志。2001年5月第7卷第5期第272页-274页。 郑惊雷等。中国实用外科杂志。2005年2月第2期86页-88页。 要点：结石嵌顿是发生胆道感染最主要的原因 容易发生胆管炎的主要因素为：结石、良性狭窄、恶性狭窄、放射学等，而结石是发生胆道感染最主要的原因。一项回顾性分析结果显示：急性胆管炎患者因结石引起的比例高达48%。 参考文献： Gigot JF.et al. Ann Surg. 1989;209:435-8 这是亚太人群中进行的最大规模腹腔感染研究（Dragon研究）的微生物学结果发现，拜复乐与甲硝唑对临床分离出的173株厌氧菌的体外敏感率相似，分别为82.6%和84.9%，进一步验证了拜复乐对厌氧菌优异的抗菌活性。 ★ 厌氧菌多见于急性梗阻性胆管炎和曾接受过胆道手术患者； ★ 需氧/厌氧菌混合感染占总数的15%-90%，与多种因素相关（胆管结石、狭窄、梗阻，胆道手术史，胆汁逆流）； ★ 厌氧菌一旦存在，便与需氧菌协同致病，病情重，并发症多。 厌氧菌 脆弱拟杆菌 脆弱拟杆菌能分解糖，对胆汁耐受。专性厌氧菌，氯化血红素和20%胆汁可促进其生长。 致病因素有内毒素，由脂多糖和类脂A构成。由于它的内毒素的化学结构与典型内毒素不同，所以毒性较低。 产生β-内酰胺酶，破坏青霉素，故对青霉素有耐药性。 本菌还产生肝素酶，这种酶有利于形成血栓性静脉炎和迁徙性脓肿。脆弱拟杆菌还分泌透明质酸酶，神经氨酸酶等，均与其侵袭力有关。 随着临床诊断及治疗方法的不断改进，胆管炎预后得到显著改善，但其发病率和死亡率仍高达34％和10％，因此治疗应辅助应用抗菌药物进一步改善预后1 治疗方法 抗菌药物治疗 围手术期预防性治疗 保守治疗 外科手术、微创治疗 解除梗阻症状 1. Schwab D et al. Aliment Pharmacol Ther. 2005;22:417-22 抗菌药物治疗胆道感染的目的 围手术期预防性治疗1 ERCP术前采用抗菌药物可有效降低脓毒血症的发病率1 未使用抗菌药物组菌血症及脓毒血症发生率16％ 使用抗菌药物组未发生脓毒血症及菌血症，两者具有显著差异(p＜0.01) 保守治疗2 对急性胆囊炎，应用抗菌药物保守治疗后，可降低急症手术率 Schwab D et al. Aliment Pharmacol Ther. 20