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正压机械通气的临床应用 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 詹庆元 机械通气的方式 有创正压通气（IPPV） 无创通气 正压通气（NPPV） 负压通气 正压呼吸机的工作原理 运动方程（equation of motion） P＝PEEPi + F×R + VT/C P驱动压，PEEPi 内源性呼气末正压, F 流速 R 气道阻力, VT潮气量，C 顺应性， 正压通气的病理-生理学效应 正压通气对通气功能的影响 减少呼吸功：减少氧耗/CO2产出量（VO2/VCO2） 克服阻力,为镇静/肌松保驾 改善肺泡通气：增加分钟通气量(VE)/潮气量(VT) PACO2=0.863×VCO2/（VT-VD） 女，37岁，咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天余，意识不清2小时 SIMV+PSV，VT 280-300，f12，PEEP0，FiO2 50％ 平台压40-45，PEEPi 22 pH7.1，PO2 80,PCO2 146 呼吸支持 针头穿刺并胸骨上皮肤切开排气，按压皮肤排气 控制液体以减轻气道水肿 给予力月西、静安联合阿端镇静、肌松 控制患者体温:冰毯及CRRT降温 控制感染 ——维持VE 3-3.5L/min 正压通气对换气的影响 改善氧合：提高PaO2或DO2 减少氧耗：降低呼吸功和自主分钟通气量 提高吸氧浓度(FiO2) 呼气末正压(PEEP)：增加呼气末肺容积（EELV） 延长吸气时间(TI)：增加吸气末肺容积（EILV） 对循环系统的影响：心肺交互作用 胸内压变化 静脉回流障碍：前负荷↓ 肺容积变化 心脏及大血管受压（类心包填塞） 肺血管受压，右心负荷增加 ——CO↓，BP↓ 对循环系统的影响：心肺交互作用 气道压力 肺的力学性质 前负荷 心脏的功能状态 健康心脏：主要与前负荷有关 心功能不全：? 男，73岁，因“咳嗽、咳黄白色痰9天，喘憋伴咯血痰6天，加重8小时“入院 16：45pm情况： T38.1，P127，BP 179/93，RR30，烦躁，大汗，双肺可闻及弥漫性粗大湿罗音 SIMV+PSV，VT 450，f10，PS 16，PEEP6，FiO2 100％ VT548ml,MV14.2L ABG：pH7.36，PaCO2 37，PaO2 57 处理策略 咪唑安定镇静 吗啡5mg静推，10分钟后5mg静推，给予冰帽降温 SIMV+PSV：VT430，f16，PS16，PEEP12，FiO2 1.0 17:15pm：PSV+PEEP，PS10，PEEP12，FiO2 0.8 处理后情况 17:45pm BP123/55，HR96，RR12 患者镇静，呼吸形式正常，双肺湿罗音逐渐减少，呼吸音清晰 ABG：pH7.31，PaCO2 40，PaO2 79， FiO2 0.8 处理后情况 次日8AM 力月西持续泵入条件下处于镇静状态，双肺呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许湿罗音 ABG：pH7.33,PCO2 42，PO2 105，FiO2 0.8 正压机械通气治疗CPE的机制 改善换气 提高吸氧浓度（FiO2） 呼气末正压（PEEP）：减少肺水肿，复张肺泡 改善通气 改善肺顺应性 改善呼吸肌氧供 减少氧耗↓↓↓：减少呼吸功，镇静 正压通气对CPE心功能的影响 正压通气对氧输送量（DO2）的影响 DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定 DO2 = CaO2 × CO (CaO2 = Hb×SaO2×1.34 + PaO2×0.0031) DO2直接与组织氧供有关，在调节通气参数时需兼顾呼吸与循环系统 呼吸机相关肺损伤（VALI） 肺气压伤的表现形式：肺泡外气体 肺间质气肿(PIE) 纵隔气肿 皮下气肿 气胸 其他：心包和腹膜后积气，气体栓塞 肺气压伤增加MV、住ICU时间和病死率? PRO Gattinoni L, et al.JAMA1994;271:1772–1779 Schnapp LM, et al. Crit Care Med 1995;23:272–278 Amato MBP, et al N Engl J Med 1998;338:347–354 Esteban A, et al.J Am Med Assoc 2002,287:345–355 Anzueto A.et al.Intensive Care Med,2004, 30:612–619 CON Stewart TE,et al.N Engl J Med,1998;338:355-361 发生气压伤的高危因素 患者相关因素(内因) 基础疾病,病程,性别,年龄，…… 机械通气相关因素(外因) 通气参数,模式,通气时间，…… 发生气压伤的高危因素：ARDS “小