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神经内科教学查房病例
教学层次:规培生
专业:神经内科 上课人数: 6-10 地点:神经内科医生办公室
病区:神经内科
查房时间: 6.10
主查人:汪进丁
职称:副主任医师
查房题目:脑出血
学时:
记录:
参加人员:
缺席人员:
查房目的:脑出血诊断及治疗
查房重点:脑出血诊断及治疗
查房过程记录:(包括病案、讨论问题、解决问题等)
实习医师汇报病史记录:
病例介绍:
1、患者,男,53岁,农民 2、因“突发左侧肢体乏力麻木2小时,神志不清半小时余”入院。3、查体:神志不清,双侧瞳孔等大约2mm,光反射灵敏。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心率80bpm,心律齐,未闻及病理性杂音,腹软,双下肢无浮肿,四肢肌力无法检测,四肢肌张力略高,双侧巴氏征(+)。4.辅助检查 :(2014-06-18 8:25 本院):CT示脑干出血,破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。
入院诊断:1.脑干出血
2.高血压病
2.主治教学查房医师查房内容:
(1)查问补充病史、重点体检:
患者,男,53岁,农民。因“突发左侧肢体乏力麻木2小时,神志不清半小时余”入院。查体:T:36.8℃,P:80bpm,R19bpm,Bp164/112mmHg,神志不清,略烦躁,发育正常,形体中等,平车推入,查体不合作。全身浅表淋巴结未及肿大,皮肤巩膜无黄染,双侧瞳孔等大约2mm,光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无充盈,胸廓无畸形,肋间隙无凹陷,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心率80bpm,心律齐,未闻及病理性杂音,腹软,肝脾肋下未及,移浊阴性,双下肢无浮肿,四肢肌力无法检测,四肢肌张力略高,双侧巴氏征(+)。专科检查:神志不清,双侧瞳孔等大约2mm,光反射灵敏。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心率80bpm,心律齐,未闻及病理性杂音,腹软,双下肢无浮肿,四肢肌力无法检测,四肢肌张力略高,双侧巴氏征(+)。既往1年前有小脑出血病史,无后遗症,高血压10年余,不规则用药,控制不佳。否认食物药物过敏史。
辅检:CT示脑干出血,破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。
(2)提问内容及相应实习医师、住院医师回答问题的记录:
一 脑出血的病因与发病机制脑出血最常见的病因是高血压动脉硬化,其次是脑血管畸形、淀粉样血管病、动脉瘤、血液病等。正常脑动脉能耐受1500mmHg压力而不破裂,故发生脑出血的动脉基本上均伴有管壁的破坏,特别是有微小动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血引起小软化后出血。
二 脑出血的临床表现
意识障碍出现晚,颈强直,频繁呕吐,瞳孔忽大忽小。
脑水肿
三 脑出血(颅脑损伤)并发症
1.高热:颅内感染,泌尿道,呼吸道感染。
2.躁动:突然提示颅内血肿,脑水肿可能;意识模糊时出现可能:疼痛,颅内压高,尿潴留,体位或环境不适。
3.蛛网膜下腔出血:头痛,发热,颈强
4.外伤性癫痫:以大脑皮层运动区,额叶,顶叶多见。早期(1月内)原因:颅骨凹陷性骨折,蛛血,颅内血肿,脑挫伤;晚期(1月以上):脑瘢痕,脑萎缩,脑内囊肿,感染等。
5.消化道出血:应激性溃疡。
6.尿崩症:下丘脑受损所致。
7.神经源性肺水肿:多见下丘脑和脑干损伤;表现呼吸困难,咳出血性泡沫痰,布满水泡音,血气示PaO2下降,PaCO2升高。
四 脑出血后继发损伤1.脑出血继发脑干出血
2.脑出血继发脑室出血
3.脑出血继发丘脑下部损害
4.脑出血后脑水肿
5.脑出血继续出血
6.血肿周围脑血流量变化
7.脑出血灶周组织细胞凋亡
8.脑出血继发脑疝
五 脑出血诊断
1.多有高血压病史
2.常于体力活动或情绪激动时发病
3.发作时常有反复呕吐,头痛,血压升高(颅内压升高)
4.病情进展出现意识障碍,偏瘫,病理征阳性,及其他神经局灶体征。
5.急性期头颅CT见高密度血肿,周围少许水肿,占位效应及脑组织移位。
6.腰穿脑脊液多含血,压力增高。
Glasgow评分
睁眼反应
言语反应
运动反应
能自行睁眼
4
能对答定向正确
5
能按吩咐完成动作
6
呼之能睁眼
3
能对答,定向有误
4
刺痛时能定位,手举向疼痛部位
5
刺痛能睁眼
2
胡言乱语,不能对答
3
刺痛时肢体能回缩
4
不能睁眼
1
仅能发音,无言语
2
刺痛时双上肢呈过度屈曲
3
?
?
不能发音
1
刺痛时四肢呈过度伸展
2
?
?
?
?
刺痛时肢体松弛,无动作
1
六 鉴别诊断
1.蛛网膜下腔出血:多有明显诱因,出现剧烈头痛,呕吐的症状和明显的脑膜刺激症。脑脊液检查呈血性。头颅CT示:脑池,脑裂,内呈高密度影
2.外伤颅内血肿:有明显的外伤史
3.脑梗死:少量脑出血与脑梗死相似,严重脑梗死可出现明显高颅压
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