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血液透析患者健康教育 高血压治疗 肾性骨病防治 营养不良的防治 组合型人工肾的运用 透析患者高血压病因 水钠潴留（容量依赖性） 肾素-血管紧张素亢进 交感神经兴奋 加压素、内皮素、一氧化碳等分泌异常 运用促红细胞生成素 继发性甲状旁腺功能亢进症 动脉硬化、血管顺应性下降 高血压控制目标 透析前140/90mmHg 透析患者高血压治疗 达到干体重控制透析间期水和钠盐的摄入，透析间期体重增长不超过3%，最多不超过5% 规则服用降血压药钙离子拮抗剂、ACEI、ARB等 监测血压 干体重判定 患者无浮肿 无体腔积液 血压正常（有高血压病者除外） X线胸片心胸比例小于50%、无肺淤血表现 患者无容量负荷过多的其它临床表现 透析患者中营养不良极为常见 大量研究证实，透析患者营养不良的发病率很高 DIALYSIS TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(614-619) CHINESE NURSING RESEARCH 　February ,2003 Vol. 17 No. 2B（189-190） 血液透析 20-60％ 腹膜透析 18-56％ 多种原因导致透析患者营养不良 营养不良 营养物质摄入减低 *尿毒症食欲减退 *透析过程 *酸中毒 *并发症 *胃肠道不适 *抑郁状态 *脑病 *社会经济原因 高分解代谢 *相关疾病 *炎症状态 *透析过程本身 *酸中毒 *内分泌失调 透析过程中 营养物质丢失 *氨基酸 *肽 *蛋白质 *葡萄糖 NKF K/DOQI 2000 尿毒症： 各种 体内因素 体外因素 营养不良- 炎症 复合 综合症” （MICS） 生活质量低 恶液质 动脉硬化-CVD 死亡率高 蛋白- 热量 营养不良 微炎症 状态 代谢紊乱对尿毒症患者的危害 逆流行病学 表现（RED） 晚期CKD： “逆流行病学” 的特殊表现 低BMI 低胆固醇血症 低血清肌酐（透析前） 低血清铁(高铁蛋白) 低蛋白摄入 低能量摄入 生活质量低 并发症多 死亡率高 晚期CKD： “逆流行病学” 的特殊表现 低血压（透析前） 低血清PTH，低Ca，低Pi 低HCY血症（总血浆水平） 低AGE 生活质量低 并发症多 死亡率高 营养不良加速透析患者动脉粥样硬化 营养不良 ↓心肌细胞体积及心肌纤维含量 心肌萎缩或扩张 精氨酸的缺乏 NO合成减少 ↑感染 低蛋白血症 低氨基酸血症 载脂蛋白产生异常 血浆纤维蛋白原↑ 血液粘滞性↑ 动脉粥样硬化 炎症反应 “营养不良－炎症反应－动脉粥样硬化，MIA”综合征 营养不良增加透析患者死亡率 营养不良是透析患者重要危险因素 AM.J.Kidney Dis.,15,458-482 透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关。当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时，死亡率提高1倍；当其浓度继续降至3.0～3.5g/dl时，相对死亡风险会增至5倍。 评估透析患者营养不良的主要指标 主观综合性评价 （SGA） 1、病史 ⑴体重变化： 近6个月， 近2周 ⑵饮食变化：有无饮食限制，持续时间 ， 进食种类 ⑶消化道症状：厌食，恶心 ， 呕吐，腹泻，持续时间 2、体格检查 ⑴皮下脂肪丢失 ⑵肌肉萎缩） 其他指标： 血清白蛋白 前白蛋白 肌酐及其指数 血清胆固醇 与尿素氮出现率相当的蛋白质水平 （PNA） 蛋白分解率（PCR） 去脂肪去水肿体重 透析患者营养不良的治疗方法 蛋白质和能量的供给 纠正代谢紊乱 纠正酸中毒 胃肠道外营养 应用重组人类促红细胞生成素 应用重组人类生长激素 应用酮酸® 透析患者营养治疗原则 蛋白质的摄入 稳定的MHD病人的每日蛋白质摄入量为1.2g/kg·d; 稳定维持性腹膜透析(CPD),每日蛋白质摄入量为1.2～1.3g/kg·d 其中50%应为高生物价蛋白 能量的摄入 每日能量摄入推荐为35kcal/kg·d；60岁以上、活动量较小、营养状态良好者， 可较少至30～35kcal/kg·d 其他元素摄入 供给各种维生素、叶酸及铁 2002 K/DOQI 透析患者蛋白质、能量摄入及酮酸制剂补充的推荐标准 饮食蛋白摄入: 不限 饮食能量摄入：35kcal/kg.bw/d ≤60岁 30-35kcal/kg.bw/d≥ 60岁 酮酸剂量: 1片/5-8kg.bw/d American Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005) 透析患者补充酮酸制剂的益处 补充从透析液丢失的必需氨基酸 升高血浆中氨基酸水平,尤其是支链