胸痛的鉴别诊断详解.pptVIP

;胸痛的鉴别诊断;主要内容;胸 痛;胸痛是常见的临床症状 ;目前胸痛诊治中存在的主要问题;正确鉴别和评估胸痛十分重要;急性胸痛鉴别诊断思路 ;高危胸痛;GRACE研究;低危胸痛;胸痛的鉴别诊断 ;鉴别诊断原则;鉴别流程;. 据美国MIRNET的资料,在青壮年人群中,神经肌肉源性疼痛占36%,胃肠源性疼痛占19%,而心源性疼痛仅占16%.在年轻人和更年期女性出现的胸痛中,功能性胸痛占有相当的比例,但是在60岁以上的人群中,心源性胸痛所占比例大大高于50%. ; 因此,了解患者的年龄、性别、社会心理因素、吸烟、糖尿病、高脂血症、左室肥厚、高血压等病史和家族史对于评估患者的胸痛病因至关重要. 也是评估患者胸痛危险分层的重要依据.;ACS: 占冠心病的30---40% 美国 250万/年住院 150万为UA,100万为MI 我国卫生部公布的1988---1996年资料：9年内城市冠心病上升53.4%，以年平均5.9%的速度递增；农村9年内增加40.4%，以年平均4.5%的速度递增;急性冠脉综合征（ACS）;;STEMI：ST段弓背向上抬高，CK-MB升 高2倍以上，cTnT或cTnI阳性。 NSTEMI：有持久的胸痛，ECG无ST段抬 高，但CK-MB升高2倍以上， cTnT或cTnI阳性。 UA：ECG无ST段抬高，CK-MB可升高， 但不超过正常值高限的2倍，cTnT 或cTnI阴性。 ;;主动脉夹层： 多见于中老年，男性，男女比2—5:1。 ?以上发病超过40岁,近端夹层发病高峰年龄50—55岁，远端夹层发病高峰年龄60—70岁。 在夹层患者中，62—78%的患者有高血压。 青年人中罕见此病。 ;主动脉夹层： 多数病例在起病后数小时到数天内死亡，在最初的24小时内病死率为35%，48小时内病死率为50%。出院后5年生存率为75—82%，病变部位、治疗方法对生存率的影响无显著性差异。; 24h内有33%的患者死亡 48h有50%的患者死亡 1周内有80%死亡 95%的患者1个月内死亡。 ; 动脉夹层太危险 胸痛根本不缓解 除了手术没办法 最好转院少麻烦 ;PE 欧美：年发病率0.5‰,；DVT年发病率1‰. 美国：VTE年新发20万人，其中1/3为PTE. PTE已成为美国第三大死亡原因。 法国：10万/年发病 英国：6.5万/年发病 我国：诊断例数逐年增加，估计为60万/年患病;危重的PTE患者有41%会发生CA,其中64%--95%最终死亡。 其临床表现复杂多样，诊治困难。 欧美国家对PTE的漏诊误诊率达70%。 急性PTE中约11%死于发病后1h内，即使得到正确及时治疗，仍可有8%的患者死亡，而未经治疗者病死率可达25—30%。;;;;;;;;PE的诊断策略; 肺栓塞，很凶险 胸痛多半在右边 典型表现有三联 常伴气促和紫绀 ; 张力性气胸 张力气胸不多见 确诊需靠X线 两侧呼吸不对称 救命排气是关键 ;;;;鉴别诊断要点;病 史;1、疼痛部位和放射部位：位于胸骨后的胸痛---常提示是心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等; 以心前区为主要疼痛部位的胸痛---则见于心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等; 胸部侧面的疼痛---则往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎;肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛; 局限于心尖区或左乳头下方的胸痛---多为心神经官能症等引起的功能性胸痛,也可以是结肠脾曲综合征等.;1、疼痛部位和放射部位： 与胸痛部位一样,放射部位也是提示胸痛病因的重要线索. 放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛---往往是心脏缺血性胸痛的典型症状,此外也可见于急性心包炎. 放射到背部的胸痛---可见于主动脉夹层、急性心肌梗死. 放射到右肩的右胸痛---常提示可能为肝胆或是膈下的病变. ;2 疼痛性质： 相当一部分疾病其胸痛性质具有一定的特征性 压迫性、压榨性、闷涨感或是“重物压迫感”、“带子捆紧感”，常提示心脏缺血性胸痛. 刀割样锐痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞.