器官充血是心衰治疗的重要靶点.ppt

* 心力衰竭疾病进程以及治疗中有两个因素不能忽略，一是肾功能、另一个是神经激素 苏麦卡对肾脏功能的影响是有益的 该试验显示：使用托伐普坦后患者的GFR、ERPF：(Effective renal plasma flow,肾脏有效血浆流量）和RBF?(renal?blood flow肾脏血流)都是正面的影响， 而呋塞米都是负面的影响，也是说长期使用呋塞米会损伤肾功能。当患者肾功能损伤后对其它产品，包括托伐普坦就没有效果了。 Y Matsue的最新研究文章显示：对于有肾功能恶化风险的心衰患者，加用托伐普坦，其肾功能恶化的发生率低于常规治疗组 肾功能与心衰预后密切相关，对于托伐普坦对肾功能保护作用引起关注，有更多的研究在进行中 * 最近有篇文章显示：对于心衰失代偿患者，刻加用用托伐普坦能防止肾损伤，改善中期预后 前瞻性研究，非随机。 ICU病房，急性心衰失代偿，一组静脉持续滴注呋塞米，另一组静脉持续滴注呋塞米基础上加用托伐普坦7.5mg Q 12h. 每小时监测尿量和水平衡，根据尿量调整静脉呋塞米剂量。直至失代偿状态改善，改用口服呋塞米后即停药。 * 研究结果显示：托伐普坦组呋塞米使用剂量更低、尿量更多，发生肾损伤的比例更低。多因素分析显示：托伐普坦是唯一与肾损伤降低相关的因素。 Kaplan-Meier显示：全因死亡率托伐普坦组更低。 多变量Cox回归模型显示：托伐普坦治疗是180天死亡率的独立预测因素 因为在失代偿心衰时，快速消除重要器官如肾脏的淤血是至关重要的。传统利尿剂可能消除过多体液，但会降低肾血流，加重肾损伤。 托伐普坦能在消除组织水肿的同时改善肾血流。 * 虽然苏麦卡?是上市不久的产品，由于其独特性，多个指南已推荐托伐普坦，包括美国《低钠血症临床治疗指南2007》、《欧洲肝硬化腹水、自发性腹膜炎和肝肾综合症治疗指南》、《日本急性心衰治疗指南》、《欧洲急性和慢性心衰诊断和治疗指南2012》、《2012加拿大急性和慢性心衰治疗指南》、以及《中国肝衰竭诊治指南(2012年版)》等。 * 血管加压素II型受体拮抗剂 又称：选择性血管加压素，精氨酸血管加压素(AVP)，抗利尿激素（ADH) 唯一主要影响水排泄的激素 ９个氨基酸的肽类激素 在下丘脑的视上核和室旁核合成 心衰的病理生理学变化 HF 激活下述神经内分泌系统: 交感神经 血管紧张素系统 醛固酮系统 AVP(血管加压素 也称抗利尿激素) 苏麦卡?有关心衰生理的临床试验 简称 文献发表 主要结果 VICTOR Udelson et al. J Card Fail 2011;17: 973-981 单用托伐普坦(30mg)的排尿量超过单用呋塞米(80mg) 托伐普坦对电解质没有不良影响 ECLIPSE Udelson JE JACC 2008; 52(19):1540-1545 托伐普坦产生有益且温和的充盈压下降 　 Costello-Boerrigter et al, AJP 2006; 290(2): F273–F278. 托伐普坦在强效排水、 不影响肾脏血流动力学和血清电解质 METEOR Udelson et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:2151-9 托伐普坦不恶化心肌重构、降低死亡和因心衰住院率 苏麦卡?治疗心衰主要临床试验 简称 文献发表 主要结果 ACTIVE IN CHF Gheorghiade M et al JAMA. 2004 Apr 28; 291(16):1963-71 托伐普坦显著降低24小时体重,改善呼吸困难 托伐普坦改善心衰伴低钠、肾功能不全和有充血症状患者中期(60天)临床结果 EVEREST 1. Gheorghiade M et al , JAMA. 2007;297(12):1332-1343.2. Konstam et al. JAMA. 2007;297(12):1319-133 托伐普坦能明显改善心衰症状，无明显副反应，托伐普坦不影响总体生存率 对低钠伴心衰的患者能改善心血管所致死亡率 长达2年的随访显示托伐普坦是安全的，对于长期临床无不良影响 主要内容 心衰导致器官充血和损伤的机制 排钠利尿剂和排水利尿剂的区别 托伐普坦肾脏保护方面的研究 心衰体液储留治疗指南建议 与安慰剂相差% * * * ** * p0.05 与安慰剂相比; **p0.001安慰剂相比 Costello-Boerrigter et al, AJP 2005 托伐普坦对改善肾脏血流动力学 托伐普坦对心衰伴严重肾损伤患者依然有效 30 ≤ eGFR 45 15 ≤ eGFR 30 eGFR 15 Kida K et al.Efficacy of Tolvap