可感染人类的高致病性病原微生物菌.DOCVIP

PAGE 1 PAGE 9 附件2： 可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本 市内运输申请表 运输类别：（在□内打√） 跨县（市、区）运输　□ 　　　　　　　　　县（市、区）内运输　□ 申请单位： 联 系 人: _________________________________ 电话: 传真: 电子邮箱: 上饶市卫生计生委制 填 表 说 明 1、按申请表的格式，如实地逐项填写。 2、申请表填写内容应完整、清楚、不得涂改。 3、填写此表前，请认真阅读有关法规及管理规定。未按要求申报的，将不予受理。 4、病原微生物分类及名称、运输包装分类见卫生部制定的《人间传染的病原微生物名录》。 菌（毒）种或样本 名称 （中英文） 分类/ UN编号 规格及数量 来源 样品 状态 每包装 容量 包装 数量 运输目的 主容器 辅助容器 填充物 外包装 制冷剂名称 与数量 拆检注意事项 运输起止地点 起点 终点 运输次数 运输日期 接收单位 名称 地址 负责人 联系电话 运输方式 运输工作负责人 职务或职称 联系电话 高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输容器或包装材料 承诺书 本人确认本次运输高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运