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重庆市病历书写基本规范

一、基本要求

（一）病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，具体到分钟。

（二）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，字体应当清晰可辨，排版整齐，保证病历内容的完整性和可查阅性。

（三）病历书写应当由具有相应执业资质的医务人员完成。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。未经执业注册的进修人员、实习人员不得单独书写具有法律效力的病历记录。

（四）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，注明补记时间及“抢救补记”字样。

（五）病历书写应当规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮