皮肤真菌病的诊断、鉴别诊断及其治疗真菌学习班.ppt

* * * * * * * * * * * 鉴别诊断 营养不良性沟状中线甲 粗糙甲 甲变色 钩甲 甲剥离 连续性肢端皮炎 银屑病 脓疱性角化不全症 扁平苔癣 毛囊角化病 接触性皮炎 甲沟炎 副肿瘤性肢端角化症 黄甲综合征 厚甲 剔甲癖 浸润性鳞癌 Bowen‘s 病 肢端雀斑状无黑色素黑色素瘤 治疗 ——外用 适应患者：感染部位浅、单个甲感染面积30% 以及甲母质未被感染：轻微的 DLSO 和SWO 、禁忌口服者、或与口服药物联合使用。 抗真菌剂（ 5%阿莫洛芬甲涂剂、8%环吡酮甲涂剂、28%噻康唑溶液、3%咪康唑酊、益康唑、联苯苄唑）。 其他化学药物：30%冰醋酸溶液、10%戊二醛溶液、10%碘酊、水杨酸软膏、 40%尿素脂（后二者可能是通过协助其他渗透增强剂而发挥作用） 物理方法：C2O 激光、牙钻。 抗真菌甲涂剂 8%环吡酮(ciclopirox)甲涂剂( 商品名: 巴特芬) : 羟基吡啶类广谱抗真菌药。通过耦合三价阳离子抑制各种包括细胞呼吸作用酶和能量代谢酶类等金属依赖酶的活性,, 致真菌死亡。甲涂膜剂中的挥发性物质挥发后, 甲板上留下的环吡酮的浓度可高达35%。环吡酮是第一个经 FDA 批准治疗轻、中度甲真菌病的外用药。 5%阿莫罗芬(amorolfine)甲涂剂( 商品名: 罗美乐) : 吗啉类抗真菌药。通过抑制真菌细胞膜合成中的14- 还原酶和7, 8- 异构酶, 使麦角固醇堆积于真菌细胞膜中, 导致真菌死亡。体外实验发现, 它对皮肤癣菌和双相真菌高度抑制, 对曲霉则需在高浓度下才具有抑菌作用。本品外用后其挥发性物质挥发后留下一层防水保护膜, 使阿莫罗芬浓度由5%升高到25%, 膜上的高浓度药物可缓慢释放并渗透至甲板。其在甲板中的浓度超过大多数致病菌对阿莫罗芬的MIC 。 口服疗法 ——特比萘芬、伊曲康唑、氟康唑疗程短、治愈率  高、复发率低、耐受性好、安全性高 1. 灰黄霉素：仅对皮肤癣菌有效，副作用大，疗效30% 或更低。 2. 酮康唑：抗菌谱广，副反应大（肝坏死）。 3. 特比萘芬：治疗甲癣的疗效优于伊曲康唑和氟康唑。 成人250mg/d，3m。应在治疗的4~6周以上时检测全 血细胞计数和肝功能。 口服疗法 4. 伊曲康唑：甲真菌病。成人200mg/d，3~4m；或400mg/d?7d，休3周， 再重复3~4疗程。应在连续治疗4~6周以上时检测肝功能，而采用冲击疗法 时，除非患者有潜在肝病史、或有肝功能不良的症状和体征发生，否则不 需要监测肝功能。 5. 氟康唑：甲癣和念珠菌病。150mg、300mg或450mg/w，3m或以上。 选择合理有效的治疗方案 个体化治疗： 病甲病情的严重程度（受累面积、角化过度程度），以及甲生长速度快慢。 联合治疗： 口服+外用、局部去甲+口服/外用。不同作用靶点、药物不同渗入途径，协同、相加作用，治愈率高，且减少副作用，节约费用。 口服抗真菌药的严重副作用 器官或系统 伊曲康唑 氟康唑 特比萘芬 胃肠道 皮肤 有恶心，呕吐，瘙痒，皮疹 恶心，呕吐，皮疹，可能有剥脱(StevenJohnson综合征） 恶心，呕吐，腹泻皮疹，瘙痒，荨麻疹剥脱综合征 心脏 降低心肌收缩力 肝 血浆转氨酶无症状升高，肝衰竭 血浆转氨酶无症状升高，肝炎（罕见） 肝酶异常，肝衰竭 骨髓 中性粒细胞减少症 肾 疼痛 内分泌 低血钾，水肿，高血压，阳痿（罕见） 其他 头痛，头晕 头痛，癫痫发作 疼痛（背，膝，腿，足） 口服抗真菌药和药物相互作用 互相作用 氟康唑 伊曲康唑 特比萘芬 增加所列抗真菌药作用的药 氢氯噻嗪 钙通道阻滞剂，抗心律失常药，红霉素 西咪替丁 降低所列抗真菌药作用的药 利福平 利福平，异烟肼，苯妥英钠，H2受体拮抗剂 利福平 苯巴比妥（抗酸和抗胆碱能药），苯巴比妥，卡马西平 由所列抗真菌药增加作用的药物 华法林，口服降血糖药，苯妥英钠，H1受体拮抗剂（特非那丁、阿司咪唑）环孢素 华法林，口服降血糖药，环孢素，特非那丁，阿司咪唑，胰岛素，皮质类固醇 由所列抗真菌药降低作用的药物 口服避孕药 口服避孕药，安替比林 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 亲人性。 最常见。 可引起深在感染。 临床特点。 须癣毛癣菌（石膏样毛癣菌 ） 须毛绒毛状菌落 须毛粉末状菌落 须毛（棒状大分生孢子） 临床