围术期凝血及监测.pptVIP

围术期凝血功能监测及抗凝治疗的管理 项国联 复习凝血及抗凝血的生理机制 围术期常用的凝血功能监测 围术期常见的出凝血异常 围术期抗凝治疗的管理 一、正常的凝血及抗凝血的生理机制 凝血的概况 凝血的过程 凝血的组成 凝血的组成-血管及内皮细胞功能 屏障及舒缩功能 分泌多种活性物质，如前列腺环素（PGI2）、血小板激活因子、内皮素、血管性假血友病因子（vWF） 具有止血和抗栓双重功能 凝血的组成-血管结构及内皮细胞功能 凝血的组成-血管内皮功能 凝血的组成-血小板 来自骨髓的巨核细胞，寿命7-10天 血小板膜由磷酯和蛋白质组成,膜上存在各种受体,如胶原受体、凝血酶受体、ADP受体、TXA2受体，主要由 GPⅠb 、GPⅡb/Ⅲa 等糖蛋白组成 胞浆内含3种颗粒，颗粒内含ADP、ATP、5-羟色胺、凝血因子、糖蛋白、各种酸性水解酶等 具合成、粘附、聚集、释放等功能 提供凝血反应的磷酯表面 凝血的组成-血小板激活血小板变形、粘附、聚集 、释放 凝血的组成-血小板激活 血小板激活的同时使GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa被激活 GPⅠb通过vWF使血小板与胶原结合 GPⅡb/Ⅲa是纤维蛋白原的受体，作用 ①通过“搭桥”使血小板聚集； ②通过信号转导，使血小板细胞骨架 再构筑，导致变形、聚集 凝血的组成-凝血因子凝血级联反应 13种凝血因子、前激肽释放酶、激肽释放酶、高分子量激肽原、血小板磷脂(PF3) 多在肝脏合成，因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ为维生素K依赖性 纤维蛋白原（FⅠ）起底物作用,组织因子(TF)是最重要的启动因子，FⅤ、FⅧ不稳定 多以酶原形式存在，被激活后具酶的活性 是一系列凝血因子相继酶解激活的过程，最终结果是凝血酶及纤维蛋白凝块的生成 上述反应均在磷酯表面进行，并需Ca2+（FⅣ）参与 凝血的终点 抗凝系统 细胞抗凝:巨噬细胞、肝细胞、血管内皮细胞。 体液抗凝:丝氨酸旦白酶抑制剂（抗凝血酶Ⅲ占50-75%）、旦白Ｃ系统、组织因子途径抑制物、肝素等。 纤维旦白溶解系统 二、围术期凝血功能监测 凝血功能的检查 凝血功能实验室检查 血小板计数（PLT） 血小板功能（BT、血小板聚集试验 凝血时间（PT、 aPTT 、 ACT 、） 凝血因子测定（Fibrinogen ） 纤溶项目(D-Dimer、3P、FDP、TT、纤溶酶原测定、优球旦白溶解时间、) 抗凝物质测定（AT-Ⅲ：A、AT-Ⅲ：Ag、TFPI、血浆肝素定量测定） 血液流变（全血粘度、血浆粘度、红细胞变形测定） 凝血功能的检查 特殊凝血功能监测 血栓弹力图 (TEG) Sonoclot 分析仪(SCA) 围术期常用凝血监测 血小板计数 是计数单位容积（L）周围血液中血板的含量，可采用镜下目视法及自动化血细胞分析仪检测，目前多用后者。 正常参考值为100-300χ109/L 凝血酶原时间（PT） 将组织凝血活酶（主要含组织因子和脂质）和钙离子，加到枸橼酸抗凝血浆中，在37℃恒温，测定血浆凝固时间，即为PT。 用于检测外源凝血系统的因子Ⅶ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ和相关因子的抑制物的试验 口服抗凝剂治疗时监测的主要手段 围术期常用凝血监测 凝血酶原时间（PT） 正常参考值11-13秒（各实验室有一定差异） ，当凝血因子的水平下降到正常的50%时，PT超过正常值3秒以上为异常。 国际标准化比值（INR）：INR中文称为国际标准化比值,是从凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算出来的,INR=(病人PT/正常对照PT)ISI,采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性,便于统一 用药标准。INR正常值在0.8～1.2，凝血因子缺乏时增高在 1.5～3，严重可达3～5，口服抗凝剂（华法令）时2.0-3.0,术前应＜1.5。 凝血酶原时间（PT） PT延长:先天性凝血因子缺乏；后天性凝血因子缺乏：如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、血液稀释等 PT缩短：见于血液高凝状态如DIC早期、心肌梗塞、脑血栓形成、恶性肿瘤等 活化部分凝血活酶时间(APTT) APTT是将一种磷脂和激活剂(硅藻土、高岭土）加到血浆中，经过孵育后，加入适当浓度的钙离子。其纤维蛋白凝块形成的时间 用于测定内源途径凝血因子的缺陷，如因子Ⅶ、Ⅺ、Ⅷ、Ⅸ、激肽释放酶原（PK）、高分子量激肽原（HMWK）以及纤维蛋白原等，同时也用于上述因子的抑制物测定 肝素治疗的监测 围术期常用凝血监测 活化部分凝血活酶时间(APTT) 正常参考值32-43秒，超过10秒以上为异常。 监测肝素抗凝时，治疗范围延长1.5