中医病历范本课件.docVIP

入 院 记 录 姓名 王瑞洲 出生地 潍坊美林公司 性别 男 职业 退休 年龄 79 岁 入院日期 2012-4-13 9：00 民族 汉 记录日期 2012-4-13 11：00 婚况 已婚 病史陈述者 患者本人及家属 发病节气 清明 主诉:颈项部疼痛不适伴头痛 10 天。 现病史 :患者 10 天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻， 曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来院。入院见：颈部疼痛不适，头痛， 纳眠可，二便调。 既往史 :既往冠心病史 10 年，慢性支气管炎病史 8 年，否认“肝炎” 、“结核”等传染病史， 否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史 :生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。生活条件可，作 息规律，否认烟酒等特殊不良嗜好。 婚育史 :适龄婚育，家人体健， 家族史 :否认家族遗传病史。 中医望、闻、问、切： 患者面色红润，形态正常， 语声有力，气息匀称。舌质淡红，苔薄 白，脉涩。 以上情况属实，患者或家属签名： 时间： 2012-4-13 ，11：00 体 格 检 查 T:36.5℃ P:78 次/分 R:17 次/分 Bp:130/70mmHg 老年男性 ,神志清 ,精神可。营养中等，形体适中，自主体位，查体合作，步行入病房。 全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表